《关于以个人身份参加职工医保人员享受生育医疗待遇有关事项的通知》政策解读

一、工作背景

近日，市医保局和市财政局联合印发了《关于以个人身份参加职工医保人员享受生育医疗待遇有关事项的通知》（渝医保发〔2024〕12号），以个人身份参加职工医保在缴费费率保持不变的基础上，增加了生育医疗待遇（不包括生育津贴），减轻灵活就业人员生育医疗负担，完善生育保障制度，现将相关内容解读如下。

二、主要内容

（一）待遇享受条件。我市以个人身份参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受生育医疗费用保障待遇。

（二）待遇享受标准和范围。一是生育医疗费用中符合我市生育保险规定的费用，按照我市职工生育保险医疗费用支付标准和范围报销（不包括生育津贴），由职工医保统筹基金支付。二是在我市连续缴满6个月职工医保费的次月起，按照我市生育保险相关规定享受相应的生育医疗待遇，待遇标准和随单位参保职工一致。门诊发生的生育医疗费用超过支付限额后，继续发生的符合生育保险报销范围的生育医疗费用纳入普通门诊统筹支付范围，按照我市以个人身份参加职工医保普通门诊统筹待遇标准报销。三是以个人身份参加职工医保二档人员享受遗传疾病基因检测统筹报销，一个孕周期最高支付额度、支付比例、范围与随单位参保职工标准一致。以个人身份参加职工医保一档的人员不享受遗传疾病基因检测统筹报销。

（三）中断缴费后是否享受待遇的几种情况。主要有三种情况：一是已经连续缴费满6个月的，中断缴费后3个月内恢复正常缴费并办理补缴的，补缴月份发生的生育医疗费用按规定报销。二是参保期间中断缴费3个月内恢复正常缴费并足额补缴的，其原以个人身份参加职工医保缴费年限连续计算。超过3个月的重新计算，再次连续缴费满6个月后发生的生育医疗费用按规定予以报销。三是参保人员与用人单位终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后3个月内以个人身份接续参加职工医保，且职工医保待遇正常的，以个人身份参加职工医保缴费年限连续计算；参保人员超过3个月以个人身份参加职工医保的，以个人身份参加职工医保缴费年限自缴费当月起重新计算，再次连续缴费满6个月后发生的生育医疗费用按规定予以报销。

（四）切换参保关系待遇衔接的两种情况。主要有两种情况：一是参保人员已连续2年（含2年）以上参加我市基本医疗保险的，当以个人身份接续参加职工医保后，职工医保缴费年限连续计算。其中，居民医保的实际缴费年限按12.5%的比例折算为职工医保实际缴费年限，与以个人身份参加职工医保缴费年限连续计算。二是以个人身份参保接续转为随单位参保后，职工医保缴费年限连续计算，连续缴费满6个月后发生的生育医疗费用按规定予以报销。

（五）其它需要注意的事项。一是以个人身份参加职工医保人员在市外定点医疗机构发生的生育医疗费用，按规定予以报销。二是按照我市生育保险相关规定，参保人员在国（境）外生育的，不享受生育医疗费用保障待遇。

举例

1.参保人员在单位工作参保一年后离职，三个月内以个人身份接续我市职工医保并补缴的，多久后可以享受生育医疗待遇？若超过三个月，以个人身份接续我市职工医保的，多久后可以享受生育医疗待遇？

三个月内以个人身份接续我市职工医保并补缴的，发生的生育医疗费用按规定予以报销。

超过三个月以个人身份接续我市职工医保的，需再次连续缴费满6个月后发生的生育医疗费用按规定予以报销。

2.王女士连续3年参加我市居民医保后，转为以个人身份参加我市职工医保多久后可以享受生育医疗待遇？

王女士的3年居民医保缴费年限折算为职工医保实际缴费年限为5个月（3年36个月×12.5%=4.5个月，向上取整为5个月），还需接续以个人身份参加我市职工医保1个月后，满足职工医保连续缴费满6个月的条件，之后个人身份参加职工医保发生的生育医疗费用按规定予以报销。

3.张女士以个人身份参加我市职工医保4个月后，转随单位参加我市职工医保多久后可以享受生育医疗待遇？

张女士已以个人身份参加我市职工医保4个月，转随单位参加我市职工医保2个月后，满足职工医保连续缴费满6个月的条件，发生的生育医疗费用可报销。