关于《重庆市医疗保障行政执法程序规定（征求意见稿）》公开征求意见的通知

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）相关要求，规范我市医疗保障行政执法程序，我局研究起草了《重庆市医疗保障行政执法程序规定（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

一、将意见发送至电子邮箱：840674007@qq.com，邮件主题请注明“重庆市医疗保障行政执法程序规定意见反馈”。

二、信函寄至：重庆市渝北区黄山大道中段5号水星科技大厦B4区重庆市医疗保障局基金监管处（邮编401120），请在信封上注明“重庆市医疗保障基金监管行政执法规范意见反馈”字样。

意见反馈截止时间为2021年11月24日。

附件：重庆市医疗保障行政执法程序规定（征求意见稿）

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重庆市医疗保障行政执法程序规定（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为规范我市医疗保障行政执法程序，确保市、区县（自治县）医疗保障行政部门依法实施行政执法，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》等法律法规，结合本市实际，制定本规范。

第二条  市、区县（自治县）医疗保障行政部门对医疗保障经办机构、定点医疗机构和定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）、相关单位及个人等开展行政执法活动，适用本规范。

第三条  医疗保障行政执法应当遵循合法合理、程序正当、高效便民、诚实守信和权责统一的原则。全面落实医疗保障行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度，严格规范公正文明执法。

第四条  市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当加强行政执法能力建设、建立健全行政执法责任制度，加强对行政执法行为的规范，并自觉接受社会监督。

第五条  市医疗保障行政部门对区县（自治县）医疗保障行政部门开展的行政执法、医疗保障行政部门法制工作机构对本部门开展的行政执法，均应当加强监督。

第六条  医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第二章  行政执法监督检查

第七条市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当制定行政执法检查工作计划，加强医疗保障基金监督管理。对上级交办事项、其他部门移送、投诉举报、舆情分析等情形，按规定开展行政执法监督检查。

第八条    市医疗保障行政部门负责对市医疗保障经办机构签订服务协议的定点医药机构开展医疗保障行政执法工作。

区县（自治县）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障行政执法工作。

第九条  区县（自治县）医疗保障行政部门因管辖权发生争议的，应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决；协商不成的，报请市医疗保障行政部门指定管辖；市医疗保障行政部门应当自收到申请十个工作日内明确管辖部门区县。

市医疗保障行政部门根据工作需要，可以直接调查、处理区县（自治县）医疗保障行政部门管辖的案件，也可以将本级或者其他区县管辖的案件指定给区县（自治县）医疗保障行政部门办理。

第十条  行政执法应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。

市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当按照我市相关规定加强对行政执法人员资格的管理。

第十一条  医疗保障行政部门开展行政执法监督检查，按照我市行政执法“双随机、一公开”相关规定，由行政执法承办机构填写《行政监督检查审批表》，载明被检查对象基本信息、线索来源、实施部门及人员、检查依据、内容、方式、时间等信息，经本级医疗保障行政部门负责人批准后实施。

第十二条  医疗保障行政部门应当按照法定方式实施监督检查。开展现场执法检查时应当事先制作《现场检查通知书》，载明检查依据、检查时间安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查人配合和协助的事项、并告知申请回避的权利等内容。

行政执法人员到达检查现场应按规定表明身份，向被检查对象送达《现场检查通知书》。

第十三条  医疗保障行政执法人员在检查过程中，必要时应查看被检查对象的医疗机构执业许可证或营业执照原件。

被检查对象法定代表人（或主要负责人、实际控制人）无法到场或因其他客观原因无法履行相关职责时，可委托他人代为履行职责配合检查。医疗保障行政执法人员应指导被检查机构出具《授权委托书》，查看营业执照、法定代表人（或主要负责人、实际控制人）和被委托人身份证件，并保留复印件。

第十四条  医疗保障行政执法人员与被检查对象及相关当事人有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

被检查对象及相关当事人认为医疗保障行政执法人员与检查事项有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。

医疗保障行政执法人员需要回避的，医疗保障行政部门应当依法审查。医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。决定作出前，不停止调查。

第十五条  医疗保障行政部门在开展现场执法检查时，应当对现场检查过程制作《检查笔录》，载明被检查对象的基本信息、现场执法时间和地点，并按检查时间顺序客观、详尽的记录检查情况。

第十六条  现场检查实施完毕后，行政执法人员应当制作《现场检查汇总表》，载明检查的内容、过程以及被检查对象对相关事项的解释说明等信息，经集体讨论后按下列方式处理：

（一）对需要进行行政处理（处罚）的违法行为应当立案查处；

（二）对不需要进行行政处理（处罚），根据医保基金监督管理需要进一步完善的，可使用《行政建议书》提出建议；

（三）对不属于本部门管辖或者涉嫌犯罪的，应使用《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》将案件线索移送至有管辖权的机关。

第三章  行政处理（处罚）

第十七条  行政处理（处罚）分为立案、调查取证、事先告知、决定、送达执行、结案六个阶段。

第十八条  医疗保障行政部门对下列情形获取的线索，应当进行核查：

（一）上级机构交办；

（二）司法机关或其他行政执法部门移送；

（三）收到投诉举报、舆情分析；

（四）其他需要核查的相关线索。

第十九条  核查和主动检查的结果符合下列标准的，应当及时立案：

（一）有明确的违法嫌疑人；

（二）涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；

（三）属于本部门管辖。

第二十条  医疗保障行政部门应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。立案决定应当制作《立案通知书》，送达立案对象。

第二十一条  下列情形，医疗保障行政部门在作出是否立案决定后，应当在5个工作日内书面告知：

（一）举报投诉人有明确要求的；

（二）纪检监察、公安、审计部门移交线索的；

（三）上级医疗保障行政部门交办的重大违法线索或经核查发现涉嫌重大违法违规情形的。

依法不予立案的，应当说明理由。

第二十二条  对定点医药机构、参保单位、参加药品采购投标的投标人作出立案决定的，应当加强与卫生健康、市场监管、药品监督等相关行政主管部门的信息互通，防止当事人恶意注销。

对定点医药机构作出立案决定的，通知签定医疗保障服务协议的医疗保障经办机构，加强费用结算审核。

第二十三条  对于已立案的案件，未经审批程序，不可撤销案件。

第二十四条  医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正开展调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行现场检查。

第二十五条  医疗保障行政部门可以对被检查对象或相关人员进行调查询问，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。开展调查询问时，应当由2名行政执法人员按下列规定进行：

（一）调查询问应当个别进行，同一执法人员不得同时对两人或以上的被询问人员进行调查询问；询问人员可根据实际情况进行音像记录，并告知被询问人；

（二）调查询问可在现场进行，也可通知相关人员前往指定地点进行，调查询问期间执法人员应当文明执法，避免与被询问人发生冲突，尊重和保护当事人合法权益；

（三）调查询问应当制作《询问笔录》，如实记载询问人和被询问人的基本情况、问题以及回答、音像记录情况等内容，并交被询问人核对，对阅读有困难的，应当向其宣读。如有差错、遗漏，执法人员可更正或者补充，涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。《询问笔录》经核对无误后，由被询问人逐页签名、盖章或者以其他方式确认。询问人、记录人应当在笔录上签名，如有其他现场见证人应一并签名。

第二十六条  询问未成年人，应当通知其父母或者其他监护人到场，其父母或者其他监护人不能到场的，也可以通知未成年人的其他成年亲属，所在学校、单位、居住地基层组织或者未成年人保护组织的代表到场，并将有关情况记录在案。确实无法通知或者通知后未到场的，应当在询问笔录中注明。

第二十七条  询问聋哑人，应当有通晓手语的人提供帮助，并在询问笔录中注明被询问人的聋哑情况以及翻译人员的姓名、住址、工作单位和联系方式。

第二十八条  对不通晓当地通用的语言文字的被询问人，应当为其配备翻译人员，并在询问笔录中注明翻译人员的姓名、住址、工作单位和联系方式。

第二十九条  医疗保障执法人员应当依法收集证据，在调取证据材料时应当使用《调取证据材料通知书》，并制作《证据清单》。调取证据为视听资料、电子数据的，应当制作《电子数据调取制作登记表》。

第三十条  医疗保障执法人员依法采取先行登记保存（证物）、封存等行政强制措施应当场清点，开具《先行登记保存证物/处理清单》由当事人和办案人员签名或者盖章。清单交当事人一份，并当场交付《先行登记保存/封存决定书》。

对于先行登记保存的证据材料，应当在七个工作日内及时作出处理决定，制作《先行登记保存证物处理决定书》并附《先行登记保存证物/处理清单》。

第三十一条  医疗保障行政部门对于需要鉴定、检验的专门事项，可以委托有资质的机构进行鉴定，在委托时应使用《鉴定委托书》。需要当事人配合鉴定、检验的，应当使用《鉴定通知书》来通知当事人，鉴定、检验结论应当使用《鉴定结论告知书》告知当事人。

第三十二条  医疗保障行政部门在执法过程中需其他行政部门协助调查的应当出具《协助调查函》，并将相关资料及时送交有关部门。

第三十三条  医疗保障行政部门依法中止调查的，经行政部门负责人审批后，应向当事人送达《中止调查通知书》，当中止调查的原因消除后，应向当事人送达《恢复调查通知书》立即恢复案件调查。

第三十四条  医疗保障行政部门依法终止调查的，经审批作出《案件终止决定书》，执法人员应当按执法案卷有关要求做好归档,并告知相关当事人或有关部门。

第三十五条  医疗保障行政执法人员调查取证终结后，提出处理建议，由医疗保障行政执法工作机构负责人组织案件集体讨论作出拟处理意见，必要时可邀请其他部门或医疗保障经办机构参与。

第三十六条  医疗保障行政执法工作机构应当根据拟处理意见形成《调查终结报告》，载明当事人的基本情况、案件来源、调查经过以及采取行政措施的情况、调查认定的事实及主要证据、违法行为的性质、处理依据、其他需要说明的事项。

拟处理意见按规定应当进行法制审核的，及时提交法制工作机构部门进行法制审核。

第三十七条  经行政监督检查，对不存在违法行为的，经医疗保障行政部门负责人审批，作出《案件终止决定书》，送达立案对象，并告知举报投诉人或有关部门。

对不需要给予行政处罚的，经医疗保障行政部门负责人审批，作出《不予行政处罚决定书》，送达行政相对人，告知举报投诉人或有关部门。

第三十八条  对依法应当做出责令改正、责令定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停参保个人医疗费用联网结算，经医疗保障行政部门负责人审批作出《行政处理决定书》，载明作出行政处理决定的事实、理由、依据，并送达行政相对人，告知举报投诉人或有关部门。

第三十九条  医疗保障行政部门拟给予行政处罚的，经行政部门负责人审批作出《行政处罚事先告知书》，并送达行政相对人。告知当事人拟作出行政处罚决定的内容、依据的事实和理由以及当事人享有的陈述、申辩权。属于听证范围的，还应当告知当事人有听证的权利。

第四十条  行政处罚当事人进行口头陈述、申辩或放弃陈述、申辩的，医疗保障部门应制作《陈述、申辩笔录》，记录当时事人提出的事实、理由和证据。

医疗保障行政部门应当根据当事人提交的陈述、申辩材料或《陈述、申辩笔录》进行复核。当事人提出的事实、理由或者证据成立的应当采纳，不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。

第四十一条  当事人提出听证的，按《重庆市行政处罚听证程序规定》（市政府令第66号）组织实施听证。经听证程序作出行政处罚决定前，应当再次进行法制审核。

第四十二条  医疗保障行政部门决定给予行政处罚的，应当制作《行政处罚决定书》，载明行政处罚决定的内容、依据的事实和理由，并送达行政相对人。告知当事人、举报投诉人或相关部门。

第四十三条  违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门按《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）的要求，及时将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。

第四十四条  行政处罚当事人应按照医疗保障行政部门作出的行政处理、行政处罚决定履行法定义务。当事人拒不履行相关义务的，医疗保障行政部门应依法向人民法院申请强制执行，申请强制执行应当进行法制审核。

第四十五条  对符合结案情形的案件，医疗保障行政部门应当及时结案，并按规定将案件材料立卷归档。不得对已归档的案卷进行篡改，不得在办案信息系统中修改相关电子信息。

第四十六条  医疗保障行政执法人员对依法可以适用简易程序当场查处违法行为的，按照国家及我市相关规定执行。

第四十七条  医疗保障执法人员应当首次见到受送达人即填写《送达地址确认书》。医疗保障行政部门可根据受送达人填写的送达地址以及自愿选择的送达方式，将各个行政执法阶段的法律文书及时送达当事人。

第四十八条  医疗保障执法人员在执法过程中涉及行政执法信息公示、行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核相关的工作，应遵照《重庆市医疗保障局关于印发行政执法三项制度（试行）的通知》的规定执行。

第四章  附则

第四十九条  本规范如与国家相关法律、法规和政策存在不一致的，从其规定。

第五十条  生育保险、长期护理保险适用于本规范。

第五十一条  重庆市医疗保障行政执法自由裁量权另行规定。

第五十二条  本规范自发布之日起施行。