数智赋能参保 优化流程惠民

——重庆市谋划推出“全民参保一件事”

为深入落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《“十四五”全民医疗保障规划》要求，切实抓好《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》落地，针对全民参保工作中发现的难点、堵点，重庆市医保局重塑了全民参保工作流程，谋划推出“全民参保一件事”，打造了“智能锁定、精准动员、智慧参保、动态监测、多维评价”5个服务场景，推动基本医保参保率持续回升。

一、背景与目的

随着全民参保工作的深入推进，工作面临的一些难点、堵点问题逐步显现:一是部门间数据共享难度大，医保部门无法及时摸清参保人员底数，难以精准发起参保动员。二是对参保人的漏保、断保提醒不及时，导致参保人享受待遇受损，或参保人死亡后未及时终止待遇造成医保基金流失。三是企业、群众经常由于政策不了解、资料不全等原因，多次跑路、多头跑路。针对上述难点、堵点，重庆市医保局主动谋划“全民参保一件事”，依托国家医保信息平台和重庆一体化数字资源系统，遵循数字重庆“1361”整体框架布局，打造“全民参保”重大应用，整合公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、司法、残联等部门数据资源，智能比对，实时锁定未参保对象进行差异化精准动员，提供参保智能预登记、一键缴费、待遇智能管理等集成化服务，实现对群众全生命周期参保情况的闭环管理。

二、经办规程

（一）数据共享，智能锁定。“全民参保一件事”依托重庆一体化数字资源系统，建立了部门间数据共享机制，打通了与税务、公安、卫生健康、民政、人力社保、农业农村等部门间的数据壁垒，实现数据跨部门共享，全面掌握辖区内人员参保情况、缴费情况等，精准锁定未参保人员及未参保用人单位，形成精细化分级分类的参保扩面名单。

（二）靶向提醒，精准动员。依托乡镇（街道）一体化治理智治平台，向基层工作人员自动或手动派发任务，针对参保意向等级不同的人群开展差异化动员。可采用网格员面对面宣传动员、短信定期提醒、联合部门核查等多种方式进行宣传动员。

（三）智慧参保，一键缴费。有参保意愿还未登记的群众无需到便民服务中心窗口，在基层工作人员上门走访时可进行预参保登记，登陆医保公共服务平台确认预参保登记信息，通过自动跳转的税务缴费界面，进行便捷缴费。

（四）动态监测，风险提醒。自动实现断保风险提醒、断缴风险提醒、资助参保对象参保异常提醒等功能，智能精准提醒漏保断保单位、居民以及基层工作人员，确保辖区群众全覆盖、待遇不中断。

（五）广纳意见，多维评价。面向参保人、参保单位经办人提供满意度调查问卷，收集满意度评价，提供问题反馈入口，收集反馈意见。面向医保经办机构提供医保参保统计、参保意愿统计和参保人数目标完成情况统计等，动态量化评价各区（县）、镇（街）、村（居）参保人数目标完成情况，提供参保数据多维度大屏可视化展示，为领导决策提供参考依据。

三、推进难点及解决措施

（一）部门间数据不共享不互通，医保部门无法摸清参保人员底数。针对此问题，重庆市医保局强化部门沟通协调，打破数据壁垒。充分发挥“数字重庆建设”的强势推动作用，将“全民参保一件事”纳入“数字重庆建设”的“一本帐”，同时主动对接市大数据局和数据主管部门，建立部门间数据共享机制，实现了医保信息平台与多部门系统间数据的实时交互。

（二）基层单位法定职责未明确，无法充分调动基层人员工作积极性。针对此问题，为明确乡镇（街道）、村（社区）的全民参保责任，重庆市医保局积极对接市委组织部、市委编办、市司法局、市民政局等部门，将“基本医疗保险参保和变更登记”纳入《乡镇（街道）法定职责事项清单指导目录》和《重庆市城乡社区基本公共服务指导目录》，进一步压实基层责任，将参保服务等内容下沉到乡镇（街道）和村（社区），充分调动基层人员工作积极性。

（三）基层网格员普遍年龄偏大、文化程度较低，不能熟练使用智能手机。针对此问题，我们制定了一系列的措施确保基层工作人员能熟练操作：一是制作操作手册，将基层工作人员操作时所接触页面中的功能解释、操作步骤、操作注意事项等制作成操作手册，供查找使用。二是制作操作指导视频，将各项功能的操作步骤、操作注意事项等制作成视频，为基层工作人员操作提供指引。三是现场集中培训，指导各区县对基层工作人员开展现场培训，讲解相应功能、演示操作流程、现场解疑答惑。

四、工作成效

“全民参保”重大应用已经开发完毕，正在我市江津区试点运行，2023年其基本医保参保目标完成率为99.7%，试点运行到目前已经到达了99.8%。

从工作成效上看，一是优化流程。“全民参保一件事”将全民参保原有25个流程、39个环节，缩减为15个流程、24个环节，较原流程精简40%，较原环节精简38%。同时，改变了传统的参保登记方式，变被动接收申请为主动登记，实现零材料参保登记秒办和医保参保业务免申即办，完成了从“人找服务”到“服务找人”的转变。二是摸清底数。“全民参保一件事”通过实现医保部门与多部门间的数据共享，打破了部门间的数据壁垒，进行大数据的汇聚、清洗以及智能比对，让医保部门能够实时掌握辖区各类人群情况，使参保底数更加清楚。三是精准动员。“全民参保一件事”利用大数据算法模型，实现人员智能分类标识，实时锁定未参保的群众和用人单位，形成精细化的分级分类参保动员名单。通过参保意向等级分析，实现对不同参保意向等级人群开展差异化动员。四是提质增效。“全民参保一件事”压实区县责任，充分调动基层单位的积极性，依托乡镇（街道）一体化治理智治平台，通过动员方案规则配置实现任务自动或手动派发，提高基层网格员的工作效率，健全“惠民有感”的参保服务体系。

“全民参保一件事”通过对现有参保业务流程进行拆解重塑，为医保部门高质量推动全民参保工作，奠定了坚实的基础。