以“经办速度”换取群众“幸福指数”

铺就慢特病办理的“快车道”

——重庆市梁平区创新推行慢特病待遇资格“一键即享”办理模式

一、背景与目的

梁平区地处重庆东北部，面积1892平方公里，辖5个街道、28个乡镇，户籍人口90.2万人，慢特患者7.4万余人。传统慢特病待遇办理模式存在认定时限长、申报资料繁、来回跑腿频和办理程序多等问题，2022年，重庆市梁平区医保局将相关业务办理下沉至医疗机构，但仍然存在住院参保患者需在出院半个月后才能复印病历资料再填表申请鉴定，增加群众时间成本、交通成本和费用成本的问题，少数患者甚至嫌麻烦、不申报，使慢特病认定成为医保工作的“梗阻点”。为解决“慢病慢办”这一“梗阻”难题，实现优办、快办、即办，满足新时代背景下的标准化、规范化、精细化医保服务需求，2024年，梁平区医保局牢固树立“以人民为中心”新时代医保服务理念，坚决扛起医保民生使命，以“高效办成一件事”为目标，以打造“无感服务、有感享受”为抓手，以优化慢特病申报办理流程、缩短认定时限为指向，以拓展“互联网+”和大数据智能交互应用场景为基石，部门联动、多跨协同，创新推出住院参保患者慢特病待遇“一键即享”办理新模式，即参保患者在住院期间，由医院主治医师一键启动，参保人知晓同意，“零距离、零跑腿、零障碍、零材料、零时差”完成慢特病办理并享受待遇的医保经办模式，打通申办渠道“直通车”“快车道”，实现“人找待遇”向“待遇找人”的根本性转变，满足群众多样化医保服务需求，切实提升参保群众医保待遇享受可及性，真正把群众“盼的事”变成主动服务“办的事”。

二、主要做法

（一）“专家会诊”集众智，风险研透、方向谋深。以“高效办成一件事”为目标，聚焦创新服务模式、减轻群众负担，多次召集区内各慢病鉴定医院相关负责人、科室骨干、专家医师和社会各界相关代表，共同会商研讨慢特病办理的申请申报、诊断鉴定、资格确认等具体流程环节，探究减环节、减流程、减时限的具体路径，提出“一键即享”特病办理新模式，以服务最小颗粒度破解“慢病慢办”难题。在落实“精准布局、精准施策、精准服务”这一改革创新主线任务的基础上，健全“两上两下”意见交换工作机制，反复斟酌推敲，认真评估基金风险，提升慢特病“一键即享”服务模式运行可行性、精细度，通过拉框架、定流程、抠细节，制定慢特病鉴定机构就诊患者特病待遇“一键即享”实施方案，一体部署推进数据流通、服务优化、基金安全等具体举措的实现渠道。指导鉴定医院结合自身实际，制定具体经办流程、明确专人负责、完善管理制度和工作程序，有力有序有效落实落细落优组织管理、政策解释、直接经办等工作任务，织细织密慢特病办理“一键即享”最关键的“一段锦绣”。

（二）“数据赋能”塑流程，服务做透、实事办实。强化医保服务数字化赋能，主治医师通过医保信息平台对住院参保患者信息进行筛选，将所患疾病是否符合重庆市医保慢特病病种范围且达到慢特病办理准入标准作为评判依据，形成“预享受人员名单”，并主动向“预享受参保人”宣传慢特病办理相关政策，经参保人同意后对其是否符合慢特病资格进行初步评定，通过医院内部信息系统电子流转初评通过的患者病历资料，传递给特病鉴定专家审核复评，将复评通过的信息维护进医保系统完成就医患者慢特病办理，办理时长由以往的至少等待半个月以上缩短至现在的最快10分钟。用“数据跑”替代“群众跑”，跑出医保惠民“加速度”，实现系统对“一键即享”病种住院结算信息的主动抓取，彰显医保服务的数字化、智能化水平，真正做到服务更优更便捷。同时，研究制定事后跟踪制度，组织业务骨干采取定期和不定期检查评估等方式，对鉴定医院业务办理情况进行抽查，对发现的问题进行总结复盘、分析原因，有的放矢实现惠民便民政策的迭代升级，不断构建更加完善的慢特病办理机制。

（三）“暖心服务”具温度，政策讲透、保障做优。督促指导各鉴定医院建立“医保服务回访”机制，设立回访专员，加强对“一键即享”人员的回访交流，及时电话告知参保人已可享受慢特病待遇；镇村医保管理专员和村卫生室医生常态开展送服务上门活动，送达《慢特病认定告知书》《梁平医保一本通》等，把对慢特病患者开展的平时医保医疗服务做在日常、管在经常。坚持拓展“线上+线下”宣传机制，多渠道、广角度、深层次、全覆盖构建立体宣传格局，线下依托定点医药机构、乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）医保服务站等宣传主阵地对群众“面对面”进行慢特病待遇政策和药品目录等知识宣传，线上利用工作群、朋友圈、各融媒平台加强宣传引导，戮力提升政策普及度和知晓率。常态化组织鉴定机构经办人员学习研讨慢特病管理相关政策及业务申办流程，督导各鉴定医院定期开展慢特病申报业务技能操作培训，做到学懂弄通致用。

（四）“多跨协同”强运维，工作通透、医防融合。建立“医保部门策动、鉴定医院行动、卫健部门联动、基层医疗律动”的慢特病管理服务新模式，全方位推进慢特病患者门诊用药保障、后续健康管理落地到位。建立信息共享和互认机制，定期将医保信息系统中享受慢特病待遇的人员推送给卫健部门并纳入规范化管理，将卫健部门纳入规范化管理的慢特病患者全部纳入医保待遇资格“一键即享”范围，确保慢特病患者医保待遇和公卫管理同时享受。建立健康管理服务、慢特病医保待遇报销、绩效评价考核三位一体模式，鉴定医院主动实施推进慢病待遇“一键即享”，确保符合条件的住院患者“应享尽享，应享即享”；基层医疗机构严格落实慢特病门诊用药保障，做好规范化管理，对享受慢特病待遇人员“全过程管理、全绩效考核、全量化分配”，开展家庭医生签约、重点人群随访管理、健康档案管理等医防融合综合性服务，将慢特病患者健康管理情况纳入基层医疗卫生机构绩效考核，巩固提升对慢特病患者的服务能力和质量。

三、工作成效

一是医疗机构“直办”，办理医保高频业务实现“零跑动”。患者在住院期间，通过医院内部系统电子资料流转方式即可完成慢特病办理，取得慢特病待遇资格，较日常慢特病办理环节“资料申报—诊断鉴定—资格办理”，实现了“零跑动”办理医保业务。

二是信息系统“直联”，享受慢特病待遇实现“零等待”。相较以往慢特病办理，患者出院后需10—15天才能取得病历资料，再持病历资料进行申报鉴定，“一键即享”办理模式实施后，通过根据医保信息系统中的出院诊断等信息，直接认定办理相应的慢特病资格，并通知参保群众即时享受医保慢特病待遇，办理时长由以往的至少等待半个月以上缩短至现在的最快10分钟，使参保人在“无感办理”中收获便利的“有感服务”。

三是待遇资格“直享”，专家鉴定诊断实现“零重复”。以往患者出院后持病历资料进行慢特病申报，医疗机构需再次组织鉴定专家对其病情概况进行诊断鉴定，对符合条件的人员予以办理慢特病待遇资格。“一键即享”办理模式实施后，在患者住院期间，医疗专家通过对其病情概况的掌握直接为其办理慢特病待遇资格，相比以往办理模式大大减轻了医院鉴定专家工作压力，实现医疗机构慢特病鉴定工作“不重复”。

四是管理多跨“直通”，医防融合规范化管理“零缺位”。医保部门、鉴定医院、卫健部门、基层卫生四方共通共融，实现了对慢特病患者医保、医疗待遇管理的协作联动和机制完善，实现了慢特病患者待遇享受“一键直通”的最大化，实现了小切口推进“三医”协同发展和治理。

梁平区医保局聚焦医保领域群众急难愁盼问题，综合施策、多点聚力，全覆盖构建医保经办服务体系，不断延伸“一件事一次办”经办服务触角，推进医保便民服务“零距离”，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，持续推进医保服务更加优质、更加便捷、更加高效。自今年7月慢特病待遇资格“一键即享”办理模式推行以来，全区三家慢特病鉴定医疗机构已为89名住院患者成功办理慢特病待遇资格，获得广大参保患者的一致好评和大力点赞，幸福指数节节攀升。