聚焦数智创新，推动长期护理保险提质增效

——重庆市巴南区打造“长护险智慧管理一件事”

巴南区作为重庆市长期护理保险先行试点区县，始终坚持落实国家医疗保障局在医保服务领域推动“高效办成一件事”的部署要求，针对长护险经办的难点不断改革创新，依托“数字重庆”建设，打造“长护险智慧管理”一件事应用，全面实现了高效办成长护保险一件事改革。

一、改革背景

2019年巴南区正式实施长护保险试点工作以来，在制度框架、政策标准、运行机制和监管办法等方面做出有益探索，截至2024年7月，长护保险覆盖参保人员28.1万人，累计为5989人提供长期照护服务，待遇支出 8580万元。尽管试点工作取得了成效，但在实践中仍存在一些问题和挑战，为此，通过集成数字化和智能化技术，减少人工干预和纸质材料使用，压缩经办周期，极大提升经办服务便捷性，解决了监管、异地评估和成本控制等难点，实现了跨层级、跨部门的协同管理，构建起全面感知、数据融合、智能分析、统筹决策的集成化系统，使长护保险经办和管理更加高效可控。

二、经办规程

按照高效办成一件事的思维，通过业务集成与流程再造，将长护险申请、评估、服务管理、待遇管理的各经办环节进行融合创新，共谋划设计4个多跨场景，11个二级场景，实现了失能人员动态感知、失能等级智能评估、服务智能管理、全生命周期监测。

三、解决措施

（一）打破数据壁垒，实现经办服务更便捷

针对长护险申报环节存在群众存在往返跑的情况，“应享未享”等问题，通过交换多部门数据，利用数据模型分析，真正实现了“群众少跑腿，数据多跑路”。一是归集满足长护险申报的公安户籍、医保结算、卫健就诊、残联残疾人等数据，并将系统贯通至重庆市移动政务服务“渝快办”，减少申报所需材料，也实现“一表即办”；二是构建失能人员动态智能感知模型，将疾病诊断、病历、残疾等级等数据进行综合分析，识别“潜在”未享受待遇失能人员，并由医保经办机构前置通知其申报长护险。三是将系统贯通至重庆市统一的城乡（街道）一体化治理智治平台，镇街或社区网格员线下巡查发现“潜在”失能人员后，通过基层智治平台向长护保险系统上报信息，前置通知其申报长护险。

（二）创新评估机制，实现线上闭环更高效

针对长护险评估环节存在人工效率低、评估周期长、评估结果易受人为主观因素影响、评估过程监管难的问题，创新“评估员实时采集+系统智能评估+专家线上评审”三级智能线上评估机制，大幅缩短评估时间，有效提升了评估的精准性。一是将系统贯通至重庆市数字化政务工作平台“渝快政”，评估员通过手机登录“渝快政”后，采集视频数据和健康信息传到系统后台。二是专家集中评审通过手机登录“渝快政”，在线打分后，由系统自动生成评审结果，并向申请人推送评估结果。三是构建失能等级AI智能辅助评估，独创深度学习+人体骨骼识别算法+人体活动机理算法，结合历史病历数据等信息，同步嵌入国家失能等级评估标准，由系统生成AI评估结果，与评估专家打分比对，大幅提升评估精准性。

（三）建立评价体系，实现护理管理更精细

针对长护险服务管理环节存在服务质量“参差不齐”，未形成服务质量等级考评体系的问题，创新从服务态度、失能人员体验感、服务过程质效等多维度开展服务质量智能评级，构建起服务评价管理体系。一是在“渝快办”开通投诉评价渠道，引入满意度评分算法、评价文本情感分析、评价文本主题词分析模型，实现群众选择更直观，部门管理更清晰。二是建立护理服务语音分析模型，采取服务过程语音数据对服务的质量和真实性进行分析监测，堵住护理人员虚假服务、伪造护理确认单等漏洞。三是建立差异化管理机制，分级开展服务技能培训考核，并会同市场监管、民政等相关行业主管部门，对考核评价异常机构或人员开展约谈整改或解约。

（四）破解监督难点，实现监督管理更智能

针对长护险待遇监管环节存在对失能人员的生存状态掌握不及时，导致长护险基金运行存在风险的问题，联动市级、区县部门及镇街相关数据，逐步健全监督管理智能机制。一是建立服务机构报告机制，开展护理服务时发现疑似不符合长护险认定标准的及时向医保经办机构反馈，通过调查复评后进行动态调整。二是建立基层智治上报机制，通过镇街或网格员日常走访，对发现疑似不符合长护险认定标准的及时向医保经办机构反馈，通过调查复评后进行动态调整。三是研发“智慧长护”智能生物床垫，利用体感采集、生物新材料、物联网数据传输、人工智能算法分析等前沿科技手段，通过24小时全时段动态监测和异常预警，准确判断失能人员生命体征、活动能力等信息，有效解决失能评估“假阳性”，生存状态和失能状态掌握不及时等难题。

四、工作成效

（一）全面实现经办提质增效。采用了大数据分析、人工智能和物联网设备监管等多种先进技术，实现了经办服务和监督巡察全链条智慧闭环管理。成功缩减申请材料60%以上，建立起长护保险“一单申报”“免申即评”机制，并通过前置发现、前置服务，实现失能参保人员“应享尽享”；成功将上门评估周期从15个工作日压缩至5个工作日，三级智能评估管理机制大幅提升评估精准性，降低省外异地评估成本90%以上；成功将实时监控和预警引入驾驶舱管理，24小时对参保人失能状态进行无感监测，待遇全生命周期的三级监管降低线下巡察成本近50%，实现精准核查后及时调整待遇，有效防止了基金的流失。

（二）提升失能人员生活质量。依托医学院校和国家级养老机构建培训基地，培训长护专业护理人才300余人，依托上门护理机构对居家失能人员家属开展每月1次上门实操训练，2500名居家失能人员家属得到了专业化的护理技能培训；并通过对服务质量智能综合分析，分级开展培训考核、约谈整改或退出，促使长护保险的护理服务逐步升级优化，实现护理行业持续规范。全区失能人员选择居家上门护理比例从15%上升至60%，重度失能人员压疮率下降了55%、长期住院率降低了41%，生活质量大幅提升。

（三）促进就业和护理产业发展。随着长护保险改革的推进，经办服务便捷化的不断提升，孕育大量养老服务需求，吸引新风天域集团旗下养老上市机构和上海、浙江、天津等全国行业内大型护理机构落户巴南，带动了本土护理行业大力发展，形成了护理产业新的增长极，护理机构由试点之初的3家发展壮大到护41家，拓宽了就业渠道，区内专业从业人员1000余人，向各区县输送护理人才近600人。

（四）得到社会普遍认同和肯定。长护保险试点以来，国家医保局领导、市级各部门多次进行专题调研，并给予了充分肯定；重庆市人大常委会领导作出 “先行先试有成效，‘智慧长护’争示范”批示；获评“重庆市深化医改年度典型案例”；获评“重庆市2023年民生领域典型案例”；获评“巴南区最佳改革创新奖”，长护保险“巴南实践”的部分经验得以向全市复制推广，全市近20个区县先后前来考察学习。人民日报、当代党员、重庆电视台、重庆日报等多家市级主流媒体多次予以正面报道，收到重度失能人员家庭及机构赠送锦旗30多面。