重庆市医疗保障局关于市五届人大三次会议

第0733号建议的办理情况答复函

    渝医保函〔2020〕58号

文娟代表：

感谢您对我市医保工作的关注。您提出的《关于完善医保监管智能信息化建设的建议》（第0733号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，现答复如下：

一、关于“提升医保基金监管手段，提高监控规则的准确性”的问题

2019年5月21日，国家医疗保障局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），将我市纳入全国“医保智能监控示范点”建设范围。为落实国家医疗保障局“智能监控示范点”建设要求以及提高我市医保基金监管效果，我局高度重视，成立了以局主要领导为组长的领导小组，明确了加强组织保障、经费保障、人员保障和技术保障，按照全市整体建设、九龙坡区先期试点原则，扎实推进我市医保智能监控示范点建设工作。

（一）提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

（二）丰富智能监测维度。在我市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的基础上，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等新技术应用，运用科学手段进行身份识别，避免冒名就医等违规行为；开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。

（三）建立市级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作，探索在市医疗保障局集中模式下统一开展智能监控工作，进一步加强“事前、事中、事后”全过程监管，不断提升监控效能。

二、关于“定点医疗机构信息采集”的问题

根据《重庆市医疗保障局关于印发《重庆市医疗保障信息业务编码标准信息维护工作方案》的通知》（渝医保发〔2019〕86号）要求，我局已全面开展5类13项业务编码的首次维护工作，其中包括医保系统单位及工作人员、病种、定点医药机构、医师、护士、药师、中药饮片、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目等信息收集和编码工作。此项工作为我市医保监管工作提供了信息基础，便于精准识别各项医保相关违规行为，切实提高我市医保基金监管效率。

另一方面，市卫生健康委已建成全市统一的医疗机构数据平台，实现了226家公立医院信息管理系统（HIS）数据全接入，除部队医院外基本实现二级以上公立医院实时监测全覆盖，采集了接入医院的HIS系统数据，实现了“收入与支出”“医疗服务量”等6大主题领域95个指标的实时监测，数据汇聚量级和标准化程度位居全国前列。通过医疗机构数据平台，可加强医疗机构监督管理，提高行业治理水平和治理能力，为医疗卫生领域行业管理提供精准分析和决策支持。

下一步，我局将加快推进医保智能监控系统建设，运用科学手段对各类医保违规行为进行智能识别,加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过回执及时反馈市人大常委会人代工委。