重庆市医疗保障局关于市五届人大三次会议

第0554号建议办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕65号

翁仁潘代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于统一全市医疗机构医保基金超支部分兑付标准的建议》（第0554号）收悉。经研究办理，现答复如下：

一、基本情况

我市医保基金按照“市级统筹、分级管理、责任分担”的基金管理模式，实行总额预算管理下以总额控制付费和按病种付费为主，单病种结算、按人头付费和精神病按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等相结合的多元复合式医保支付方式。

我市总额预算下的总额控制付费按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）等文件规定开展，在实施总额付费工作中，一是建立医保基金支出预算“三级”管理模式。全市医保基金预算总额报市人大审议确定；市医保局、财政局根据审议确定的预算总额，按统一原则向各区县下达年度支出预算；各区县医保部门根据下达的预算总额，按统一原则与定点医疗机构协商谈判定点医疗机构的年度控制总额指标。二是坚持公开透明。在总额控制范围内，区县医保部门对医疗机构的总额和指标确定，采取“两上两下”方式，按照公开、公平、公正原则，通过医疗机构集体协商方式合理确定各医疗机构具体预算额度，让医疗机构都能公平参与到总额分配过程中，避免暗箱操作和廉政风险。三是建立年终清算和激励约束机制。严格指标管理，建立起包括住院报销率、住院自费率、本地化就诊率等在内的13大类复合总额分配指标，多方位、多维度考核医疗机构执行总额预算情况。年度结束后，在次年一季度根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对医保基金支出进行清算，对医疗机构超支费用通过年终指标考核，符合相关规定的费用进行补拨。对执行医保政策和总额指标好，且有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，激发医疗机构控费主观能动性。

二、工作开展情况

为确保各区县医保部门按统一原则对医疗机构进行清算，每年清算前，我局都会根据当年实际情况印发文件、开展培训、指导区县做好清算工作，全市规则统一。同时为了体现市区两级的管理责任，医疗机构清算时，我们设置了市级补偿系数和区县补偿系数，市级补偿系数由市医保局根据全市医保基金运行情况设置，全市医疗机构统一；区县补偿系数由区县医保部门根据辖区内医保基金预算和运行情况设置，辖区内医疗机构统一。清算完成后，由区县医保部门根据清算结果统一向市医保局请款，市医保局汇总后，送市财政局划拨资金到区县财政局，并由区县财政局根据当地医保部门用款需求划拨到区县医保部门，区县医保部门根据清算结果向医疗机构支付清算费用。通过以上措施，合理划分了市区两级管理责任，确保了基金有序流转。

为了督促各区县医保部门开展清算和费用支付工作，市医疗保障局于2019年印发了《关于进一步强化医疗保障、生育保险结算支付的通知》（渝医保发〔2019〕34号），要求各区县及时开展医保费用结算和支付工作，确保相关费用按时足额支付，不得出现拖欠。对您提出的建议，我们进行了专题调研，进一步加强了对相关区县的指导，督促相关区县部门之间加强协同，按照文件要求落实。

三、下一步工作

下一步，我们将继续加强对区县总额预算控制付费工作的规范和指导，强化清算拨付的原则性和时效性，同时，我们也将继续加强与相关部门的协同，不断完善总额预算管理，按照国家统一部署，加快推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点;健全医保经办机构和定点医疗机构之间的协商谈判机制、激励约束机制及清算机制。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。