重庆市医疗保障局

关于市政协五届三次会议第0835号提案

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕142号

谢倩委员：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于医保限制项目适当调整的建议》（第0835号）收悉。经研究办理，现将办理情况答复如下。

   中医是中华文明的重要组成部分，是中华民族几千年来与疾病作斗争积累下来的宝贵财富，为中华民族发展作出了重要贡献。市委、市政府高度重视中医事业的发展，为支持中医药事业发展，减轻医保病人的经济负担，2012年，市人力社保局会同市财政局和市卫生局印发了《关于进一步完善中医药医疗保险政策的通知》（渝人社发〔2012〕284号），明确规定：参保人员在我市住院和特殊疾病门诊治疗使用医疗保险范围内的中医诊疗项目，政策报销比例，城乡居民医保提高10%，加上各项优惠政策报销比例之和不超过95%；职工医保提高2%，加上各项优惠政策报销比例之和退休人员不超过99.5%，在职职工不超过95%。同时，为保障医保基金合理高效使用，我们邀请我市相关领域专家对中医诊疗项目的使用做了原则性规定：一是临床疗效确切，二是医疗机构有相应资质的从业人员，三是引导医疗机构合理使用医疗资源，四是防止医疗机构滥用。综合考虑上述因素，我们对部分中医诊疗项目作出了“限康复理疗或中医科”的规定。据初步统计，目前在我市现行的医保医疗服务项目中，类似有“限康复理疗或中医科”规定的中医类项目或康复类项目有90多项。这些医保报销的限制性规定，均是该项目在确定纳入医保报销之时，在专家论证环节中，由专家论证后制定，因此，这些限制性规定均是体现了专家在实践中得到的经验意见，一方面是防止相关治疗项目的滥用，造成医保基金的浪费；另一方面是为了保证患者得到专业的治疗，避免由不具备相应资质的医护人员来开展治疗，导致治疗行为不规范。

医保报销规定“限康复理疗或中医科”，主要是从治疗规范的角度考虑，并不意味着其他科室不能对住院或特病患者进行这些项目的治疗。在医保报销过程中，如其他科室住院或特病患者，根据病情和治疗需求，经该科室会诊中医科或康复理疗科后，需进行相关中医项目或康复项目治疗的，由中医科或康复理疗科派相关医师到该科室对患者进行相应的中医项目或康复项目治疗，或者该科室住院或特病患者按规定到中医科或康复理疗科接受相应的中医项目或康复项目治疗，其费用均可按规定纳入医保报销。

下一步，我们将根据我市参保人员基本医疗需求以及临床的治疗需要，与市卫生健康委等部门对中医项目的使用和医保报销情况积极开展调研，在专家论证的基础上进一步科学合理地调整和完善相关项目的医保报销限制规定，尤其是对部分技术含量不高、更多依靠设备的项目进行合理的调整，既基本满足医保患者的治疗需求，又防止滥用。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写征询意见表及时反馈我们和市政协提案委。