重庆市医疗保障局

关于市政协五届三次会议第1024号提案

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕134号

雷瑞宏委员：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于优化医保基金结算方式的建议》（第353号）收悉。经与市财政局共同研究，现将办理情况答复如下。

按照国家统一部署，我市于2000年开始启动城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）制度改革，十几年来我市积极构建了多层次、全覆盖的全民医疗保障体系。2012年职工医保和居民医保市级统筹后，参保人员在全市医保定点医院和药店就医购药即时结算。截至2019年底，全市医疗保险参保人数为3272万人，医疗保险参保率稳定在95%以上，城镇职工政策范围内住院报销率达83%。

您在建议中提出了当前我市医疗保险运行中出现的主要问题和建议，对我们加强医保基金管理工作具有非常重要的指导意义。针对建议，我们开展了以下三方面工作：

一、建立分担机制，加大财政投入

（一）建立市区责任分担机制。我市医保基金市级统筹不是由市级部门大包大揽，而是市与区县共同推进。为此，我们建立了市级与区县医保基金管理责任分担机制，符合《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）“按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”要求。

1．市区责任分担。为确保基金统收统支后，区县责任不弱化，一是对当年度医保基金实际征收额低于征收预算的区县，其低于的差额由区县全额承担；二是对当年度居民医保基金实际支出额超过支出预算的，超支额由市和区县按比例分担；三是对当年度居民医保基金收支预算的收支缺口，由市和区县按比例分担。

2．超收节支留存。为鼓励区县抓征收，重监管，同时也建立了相应的奖励机制。一是对当年度医保基金实际征收额超过征收预算的，其超出额的50%作为指标，留存区县；二是对医保基金实际支额出低于基金支出预算的，节支额的60%，作为指标留存区县；三是对当年度医保基金收支预算的结余，按其结余额的50%作为指标留存区县。

（二）继续加大对区县转移支付力度。近年来，市财政逐步优化对区县医疗卫生等社会事业发展的支持方式，在减少对区县具体项目专项补助资金的同时，坚持财力下沉、加大对区县财力性转移支付力度，鼓励区县结合实际情况找问题、补短板，更有针对性地完善公共服务体系。在医疗保障方面，中央和市级财政对区县城乡居民医保财政补助资金由2015年96.05亿元，增加到2019年122.13亿元，增加26.08亿元，增长27%。特别是在医疗卫生领域事权与支出责任划分改革后，市级通过转移支付等方式弥补区县基数部分，极大的减轻了区县负担。

二、加大监管力度，强化就医行为监管。

一是制定监管政策。出台《重庆市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》《关于严厉打击医疗保障扶贫领域欺诈骗保行为的通知》等系列政策文件，周密安排部署医保基金监管工作。二是实施区县全面检查。各区县进一步完善工作机制，整合各方资源，集中专门力量，逐一排查辖区内定点医药机构违规行为，实现对定点医药机构现场检查全覆盖。三是开展市级抽查复查。结合强化医保基金监管目标任务，将全市分为四个片区，其中每个区县抽查一定数量的公立医院、民营医院、乡镇卫生院和零售药店，进行市级抽查复查，推动基金监管工作向纵深发展。四是开展片区联组检查。将全市40个区县划分成7个片区，在每个片区确定1个区县牵头负责本片区监督检查工作，片区各区县之间实行交叉检查。五是开展飞行检查。不断完善我市医保监管飞行检查制度，对重点违法线索或案件，采取多部门、多专业的定点飞行检查。六是开展购买第三方服务监管。按照“开门监管、聚焦重点、多方合作”的原则，在全市定点医药机构中对部分医疗机构聚焦突出问题，开展第三方监管。六是监管成效明显。2019年，全市共检查定点医药机构29026家，现场检查覆盖率达100%。暂停医保服务1520家，解除定点协议537家，行政处罚407家，移交司法机关148件，协议处理8730家，追回医保基金本金18267万元，处违法违约金31930万元。媒体点名公开通报593例。各项指标在2019年国家医保局全国基金监管总结中综合排名第四，部分指标名列前茅。医保综合监管能力进一步提高。

三、大力开展药品招采工作，减轻群众用药负担

（一）开展各类药品招采工作。一是抗癌药降价如期完成。抗癌药专项采购持续推进，292个品规药品实现降价，平均降幅20.48%，最高降幅69.39%。二是“4+7”采购超出预期。国家组织药品集中采购和使用试点工作自3月20日正式落地实施以来，整体运行平稳，社会反响良好，在1年采购周期内，25个中选品种已全部超额完成计划量，全市累计交易金额4.78亿元。三是97个谈判药品顺利挂网。按照国家2019年版医保药品目录文件要求，及时完成97个谈判药品及仿制药在药品交易平台挂网及价格调整工作，确保谈判成功药品在我市落地实施。四是“4+7”采购25个品种成功续签，相关品种价格继续降低，与试点中选价格相比，平均降幅约为17%，进一步减轻了群众用药负担；五是全面落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作。按照国家统一部署，全面执行第二批国家组织药品集中采购结果，重点落实确保质量、确保供应、确保使用、确保回款的总体任务，今年4月底正式落地执行。

（二）强化公立医疗机构平台采购。根据《重庆市人民政府办公厅关于进一步做好公立医疗卫生机构药品和医疗器械采购工作的通知》（渝办发〔2011〕36号）要求，全市范围内的区县（自治县）级及其以上公立医疗卫生机构、国有企事业单位医院（编制床位100张以上）、高校医疗保健机构必须进入重庆药品交易所进行药品和医疗器械采购，不得通过其他途径采购。近日，军委后勤保障部与国家医保局联合发布了《关于军队医疗卫生机构参加驻地药品和医用耗材采购工作的通知》，明确军队医疗机构、药材供应机构应当在驻地省级药品和医用耗材采购平台采购，平台注册使用由联勤保障机构采购管理部门统一协调对接。

下一步，我们将进一步做好以下几方面工作：一是在现有责任分担制度框架下，结合不同区县实际情况，通过完善清算指标、优化清算项目等方式调整责任分担制度，提高基金统筹能力，更好的发挥区县之间共济作用。二是继续加大对区县医疗保障资金转移支付力度，帮助区县增强资金统筹使用能力。三是继续围绕维护群众利益、确保基金安全为主线，找出差距、抓好重点、创新手段、健全机制，全面提升医保基金监管能力，严厉打击欺诈骗保行为。四是按照国家统一部署，持续做好贯彻落实4+7集采续约、国家第二批药品集中采购和使用、高值耗材的带量采购、省级药品采购等工作，进一步发挥医保对药品、医用耗材价格的引导作用。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写征询意见表及时反馈我们和市政协提案委。