重庆市医疗保障局

关于市政协五届三次会议第0469号提案

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕158号

周俐利委员：

首先感谢您对我市医疗保障工作的关注。您提出的《关于加强我市特病门诊诊疗管理的建议》（第0469号）收悉。经商市卫生健康委，现将办理情况答复如下。

一、重庆市基本医疗保险基本情况

重庆市医疗保险2012年底实现全市统筹，全市统一参保项目、统一缴费办法、统一待遇标准、统一信息管理、统一就医管理、统一基金管理。通过市级统筹，实现了全市医保运行机制城乡一体化，制度“碎片化”、信息“封闭化”、区域“差异化”得以破除，制度公平性得到充分体现；基金抗风险能力增强，区县间基金收支不平衡问题得到有效解决，截至2019年底，全市基本医疗保险参保3265万人，参保率持续稳定在95%以上。全市城镇职工医保政策范围内报销比例为83%、城乡居民医保住院（二级及以下医疗机构）政策范围内报销比例为75%，达到全国平均水平。全市参保人员在6000多家协议医疗机构、1万多家协议药店、1万多个村卫生室看病就医全部实现刷卡即时结算，服务便捷性显著增强。

二、重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病政策的工作情况

（一）基本情况。我市自基本医疗保险工作启动以来，出台了门诊特殊疾病的专门政策，分别制定了职工医保、城乡居民医保的特殊疾病管理办法。目前，纳入职工医保特殊疾病范围的有包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、高血压、糖尿病等在内的23个病种，统筹基金支付的比例是：恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。

纳入城乡居民医保特殊疾病的病种有28个（含儿童），包括血友病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等14个重大疾病和高血压、糖尿病、冠心病等14个慢性病。特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，封顶线与住院合并计算。慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（二）异地结算情况。按照国家医保局同意的将京津冀和西南片区纳入国家级跨省门诊直接结算工作试点，并以京津冀、长三角和西南片区为龙头，带动全国其他省市开展跨省门诊直接结算工作的工作精神，为更好地服务西南片区参保群众，提升片区内医保服务可及性，推进西南片区医保事业协同发展。在实现个人账户普通门诊和药店购药跨省异地就医的基础上，将门诊特殊疾病和门诊统筹等纳入异地就医直接结算。目前已开始普通门诊的试点工作，下一步将推进特病门诊异地联网工作。

（三）“互联网+”医保服务情况。开展了常见病、慢性病门诊“互联网+”医保服务试点，方便特病患者就医购药。目前，针对常见病、慢性病特病患者用药，为减少参保患者特别是老年人“跑腿”，我局正在探索利用“互联网+”开展医保服务，以便民利民为目标，通过有互联网诊疗和互联网处方资格的医保定点医院，首先在高血压、糖尿病这两个病种以及患有这两个病种同时又患有其它门诊特病的复诊人员中试点，推动互联网医院处方后开展药品配送上门服务；同时探索定点医院和定点特病零售药店之间电子处方流转与药品配送服务。打造“患者在线复诊、医师在线开方、药师在线审方、处方流转、患者自主选择医院取药或医院配送、药店取药或药店送药”的互联网医保门诊特病用药服务模式，最大限度方便患者享受门诊用药配送上门或者就近购药服务。

三、门诊特殊疾病下一步工作打算

接下来，我们将按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。按照国家统一部署实行医疗保障待遇清单制度，全面梳理我市基本医疗保险门诊特殊疾病政策，统筹职工医保和城乡居民医保特病管理，统一准入标准和治疗范畴，进一步完善相关政策法规，优化监管方法，切实维护特病患者的合法权益，严格执行特病患者的准入、退出机制。

（一）强化协同配合。联合卫健委、药监、财政、公安等部门开展检查行动，加大违规行为处罚力度。通过政府购买服务方式，充分发挥中介机构等第三方作用，加强日常监管。

（二）完善制度建设。一是完善特病准入标准，建立特病退出机制。探索特病限额报销等更加科学合理的报销制度，控制医保基金的不合理支出，引导参保人主动监督医疗机构医疗行为。二是探索建立特病医保医师管理制度，落实和细化管理责任，实现诊疗行为的精准化和精确化管理。三是完善特病管理措施，探索建立特病就医用药规则，将事后监管延伸到事中、事前监管，将对医保协议医院得监管延伸到对医师和参保人，从制度上杜绝特病管理漏洞。四是根据国家医保局部署，探索门诊统筹制度。五是探索建立医保诚信管理制度，完善诚信承诺标准体系，细化落实失信惩治工作机制，引导参保人诚信就医、医疗机构诚信诊疗。

（三）优化系统设计。加快建立特病智能监控系统，加强特病用药、治疗过程监管，加强特病资格准入和退出智能审查，清理不符合享受资格人员退出特病资格。将医保医师纳入审核监控系统管理，实行违纪违规黑名单制度。

（四）强化监督检查。以开展全市年度协议服务机构医保基金使用专项检查为契机，开展门诊特殊疾病专项检查工作。

（五）合理配置医疗资源。卫生健康部门也将积极吸纳委员建议，加强协作，会同医保部门完善特病门诊精细化管理机制，配合做好特病医保定点医院认定，加大政策宣传和违规违法行为查处力度，提升医保资金使用效率和群众看病就医的获得感。强化医疗机构设置规划对医疗资源配置的指挥棒作用，启动制定“十四五”医疗机构设置规划，制定《关于优化三级医院建设的指导意见》，合理规划设置三级医院，引导社会办医有序发展，构建布局合理、学科完备、特色鲜明、优质高效的三级医疗服务体系。

（六）加强县级医院能力建设。实施县级医院能力提升工程，针对重点病种、重点科室、重点技术，按照国家卫生健康委《县级医院综合服务能力推荐标准》相关要求，完善二级诊疗科目、加强临床核心专科、打造临床优势专科、提升临床薄弱专科、夯实临床支撑专科，不断提升基层医疗服务能力。

您的提案考虑全面，可操作性强，对我们的工作很有参考价值，一些具体建议已在实践推进过程中。同时我们将加强部门联动，共同做好政策宣传、舆论引导工作，把握好工作节奏，避免引发攀比，确保社会稳定、医保基金运行平稳可持续。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写征询意见表及时反馈我们和市政协提案委。