重庆市医疗保障局

关于市政协五届三次会议第0561号提案

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕159号

何艺委员：

首先感谢您对我市医疗保障工作的关注。您提出的《关于将心房颤动纳入医保门诊特殊病种管理助推我市医疗卫生事业高质量发展的建议》（第0561号）收悉。经商市财政局、市卫生健康委，现将办理情况答复如下。

一、重庆市基本医疗保险基本情况

重庆市医疗保险2012年底实现全市统筹，全市统一参保项目、统一缴费办法、统一待遇标准、统一信息管理、统一就医管理、统一基金管理。通过市级统筹，实现了全市医保运行机制城乡一体化，制度“碎片化”、信息“封闭化”、区域“差异化”得以破除，制度公平性得到充分体现；基金抗风险能力增强，区县间基金收支不平衡问题得到有效解决。截至2019年底，全市基本医疗保险参保3265万人，参保率持续稳定在95%以上。全市城镇职工医保政策范围内报销比例为83%、城乡居民医保住院（二级及以下医疗机构）政策范围内报销比例为75%，达到全国平均水平。全市参保人员在6000多家协议医疗机构、1万多家协议药店、1万多个村卫生室看病就医全部实现刷卡即时结算，服务便捷性显著增强。

二、重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病政策的基本情况

我市自基本医疗保险工作启动以来，出台了门诊特殊疾病的专门政策，分别制定了职工医保、城乡居民医保的特殊疾病管理办法。目前，纳入职工医保特殊疾病范围的有包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、高血压、糖尿病等在内的23个病种，统筹基金支付的比例是：恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。

纳入城乡居民医保特殊疾病的病种有28个（含儿童），包括血友病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等14个重大疾病和高血压、糖尿病、冠心病等14个慢性病。特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，封顶线与住院合并计算。慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

三、我市确定特殊疾病病种的原则

在确定特殊疾病病种时，我市按照国家医改总体要求，在保证医保基金风险收支平衡、总体可控的前提下，将部分门诊重大疾病、慢性病逐渐纳入特殊疾病病种范围，并适当兼顾罕见病病种。

一是坚持大病优先。优先将国家医改提出的重大疾病纳入我市特殊疾病管理病种，如恶性肿瘤、尿毒症肾透析、耐多药肺结核等。

二是保障常见慢性病。根据我市疾病谱情况，将一些发病率较高、费用较大、不需住院但要长期门诊治疗的常见慢性病纳入我市特殊疾病管理病种，如高血压、糖尿病、结核病、精神病等。

三是适当兼顾罕见病种。将某些发病罕见，但对患者带来较大经济困难的罕见病种纳入我市特殊疾病管理病种，如儿童两病（白血病、先天性心脏病）、儿童地中海贫血、慢性粒细胞白血病、胃间质瘤等。

四是规范病种管理。为了保证纳入特殊疾病管理的病种更加科学合理，凡纳入我市门诊统筹报销范围的特殊疾病病种在确定时均征求卫生计生等相关部门意见，组织相关临床专家论证和制定病种诊断标准、治疗标准，并按标准实施特殊疾病管理。

四、下一步工作打算

随着社会经济发展和医疗技术进步，群众对医疗的需求也不断提高，当前医疗保险门诊特殊疾病管理病种还需要不断完善和发展，针对包括房颤在内的其他一些慢性疾病也需要进一步加强研究。下一步，我们将按照国家医改要求，结合您提出的意见和建议，进一步加强调研、数据分析和强化对基层工作的指导，并将随着社会经济发展和医疗保险筹资水平的逐步提高，在广泛征求各方意见基础上，按照党的十九大提出的建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系要求，不断完善特殊疾病病种管理政策，进一步缓解参保人员的看病就医负担。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写征询意见表及时反馈我们和市政协提案委。