重庆市医疗保障局

关于市五届人大三次会议第0503号建议

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕102号

席家庄代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于全市统一按医院等级确定医保报销比例的建议》（第0503号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于“进一步加强对医保资金合理使用的监管和督查”建议

按照习近平总书记“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强医保监管”的重要指示精神，我局成立后，高度重视医保基金管理工作，始终将确保医保基金安全作为首要任务，坚决打击欺诈骗保行为。

（一）加强制度建设。2019年6月，市政府办公厅出台了《关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》（渝府办法〔2019〕70号），首次以市政府名义安排部署医疗保障基金监管工作，将打击欺诈骗保行为纳入政府重点工作之一，形成常态化的监管机制。为强化社会监管，鼓励群众举报欺诈骗保线索，市医保局、市财政局联合印发了《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（渝医保发〔2019〕51号），明确了举报奖励办法，对提供有效线索，经查证属实的，给予500—10万元的奖励。为建立以法治为核心的打击欺诈骗保长效机制，我局积极推进《重庆市医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》）建设，该《办法》已纳入政府的立法计划中，待国家局出台《医疗保障基金使用监管条例》后，我市将积极推进医保基金监管办法立法工作。

（二）强化日常监管。一是开展日常监督检查，通过医疗机构自查、区县检查、片区联组交叉检查、市级抽查和飞行检查等形式，开展对定点医药机构监督检查。二是强化部门联动检查，会同财政、公安、卫生健康、物价等部门，组织多部门联合监督检查，强化欺诈骗保案件查处和移送。2019年我市移交公安处理线索36件。

（三）突出专项检查。一是持续保持打击欺诈骗保高压态势。2019年4月，我局印发了《关于做好2019年基金监管工作的通知》，要求对全市定点医药机构进行全覆盖检查。2019年7月，出台《医疗保障基金监管市级抽查工作方案》，由基金监管处（组）牵头，对我市公立医院、民营医院、乡镇卫生院和零售药店进行抽查，推动基金监管工作向纵深发展。2019年9月，出台了《重庆市打击欺诈骗保“百日攻坚”行动方案》，重点针对前期工作中存在的问题和短板进行查漏补缺，持续保持打击欺诈骗保高压态势。开展飞行检查，对重庆电视台《天天630》栏目报道丰都县人民医院存在多收材料费、手术费用等问题，我局组织医学专家对该院进行了飞行检查，查实该院违规费用370多万元，起到了震慑作用。截止2019年底，已完成对全市定点医疗机构的全覆盖检查，追回违规费用18267.71万元，处行政罚款和协议违约金31930.24万元，暂停医保服务机构1520家，解除服务协议537家。

（四）鼓励社会监督。一是公开举报投诉渠道。公开市区两级举报投诉电话，广泛收集有效的举报线索。根据群众举报线索，对被举报的民营医疗机构、公立医疗机构突击夜查、专案调查，有力打击了空床住院、虚构医疗、过度医疗等违规行为。二是广泛宣传鼓励社会监督。通过做客《华龙会客厅》和“阳光重庆”栏目访谈，详细介绍打击欺诈骗保专项行动的背景、进展和效果。积极营造打击欺诈骗保、维护基金安全的社会氛围。

二、关于“全市统一按医院等级确定医保报销比例”建议

经核实，原卫生和物价部门按照区县经济发展水平，为了合理让利于患者，在政府指导价允许范围内，可以靠低收费。且同意区县医院在“三甲”创建成功后，可以按照二级医院收费和报销医保费用。

为不断完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，保持可持续性发展，实施好分级诊疗相关工作。一是明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊、鼓励二级医院成立全科医学科、开展慢性病一体化诊疗服务试点。二是合理引导建立多形式的医疗联合体、建立动态分级诊疗病种、技术目录，推进和规范医师多点执业，允许公立医院医师多点执业，促进优质医疗资源下沉。

三、下一步工作措施

（一）进一步加强我市医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，针对定点医药机构、参保人员等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，依法依规从严查处。

（二）逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，初步建立符合我市市情的分级诊疗制度，促进我市实行差别化的医保支付和价格政策，逐步形成不同层级医疗机构之间的分工协作机制。

此答复函已经我局蒋建国书记审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。