重庆市医疗保障局

关于市五届人大三次会议第1172号建议

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕101号

邱景富代表：

首先感谢您对医保工作的关注。您提出的《关于解决医保基金收支不平衡矛盾的建议》（第1172号）收悉。经与市财政局、市卫生健康委、市税务局共同研究办理，现答复如下：

一、关于“医保基金筹集方面开源，把缴费基数做实”的问题

目前，我市医保基金收支矛盾较为突出，扩大参保面、做实缴费基数是解决收支不平衡的重要途径。

（一）我局将联合市税务局、市市场监管局等部门，在开展医保基金联合专项检查时，将医保缴费基数稽核等工作纳入检查事项；同时，指导各区县定期开展专项稽核工作。进一步加强与市税务局、市市场监管局、市公积金中心等相关部门的数据共享，在参保单位申报的职工工资总额与相关部门数据进行实时核实。

（二）市财政部门也将积极配合，加大工作力度，提高医保基金运行水平。

加大财政对城乡居民医疗保险的投入。继续提高城乡居民合作医疗保险参保政府补助标准。2019年，补助标准从人均每年490元提高到520元，财政对基金的补助总额达到133亿元，2020年还将继续提高。市财政将积极落实和筹集资金，在确保中央补助和市本级预算资金及时拨付的同时，加强督促区县本级补助资金及时落实到位。

调整筹资结构。按照中央相关部委统一部署开展门诊统筹，配合我局完善职工医保个人账户改革方案，调整个人账户划入比例，充实统筹基金，增强基金可持续性。

（三）在基金征收上，市税务部门将积极配合医保部门、财政部门做好相关工作，妥善处理好经济发展与社会福利的辩证关系，找准结合点，充分发挥各方积极性，推进我市医保事业稳定、健康、持续发展。

二、关于“支出节流，加大监管力度，加大药品和耗材的带量采购品种”的问题

（一）近年来，从国家到地方都非常重视医保基金的监管工作，大力打击欺诈骗保行为。采取了一系列措施对违规套取医保资金、挪用医保资金行为严厉打击，切实保障医保资金使用安全。

1、飞行检查。国家医保局定期开展飞行检查，加大对重点三甲医院的基金监管。针对群众举报投诉，我局开展市级飞行检查，及时查处违法违规行为，做到向全市通报，达到警示作用。

2、普查和专项检查相结合。我局开展区县重点医院普查，对区县主要公立医院、私立医院进行逐一排查，严打违规套取医保基金行为。同时不定期开展“专项检查”等活动，时刻保持医保基金监管高压态势。开展片区联合检查、区县交叉检查，既能整合医保监管力量重点突击，又能通过区县自查，做到对每一家定点医疗机构的全面监督监管。

3、信息化平台建设。我局目前正在加快医保智能监管信息化平台建设，推进定点医院住院参保人员实时监控工作，完善智能监控系统知识库，规范定点服务机构数据上传要求，强化信息监控能力。通过大数据分析，把握医保基金走向，获取疑点数据，做到及时分析、调查、处理。

（二）针对加大药品和耗材的带量采购这一工作的推进，重庆市药品交易监督管理委员会组成人员已完成补充调整；我局价格招采“一处一中心”机构设置已经到位；各区县医保局也陆续着力开展招采职能划转、部门设置等相关工作；保障了价格和招采工作的上下衔接，管理顺畅。同时，通过与四川省签订川渝医药价格和招标采购合作框架协议，进一步促进了医药价格和招标采购政策互通、资源共享、成果共用。

2019年，我市药品招采工作成效显著。一是抗癌药降价如期完成。抗癌药专项采购持续推进，292个品规药品实现降价，平均降幅20.48%，最高降幅69.39%。二是“4+7”采购超出预期。国家组织药品集中采购和使用试点工作自3月20日正式落地实施以来，整体运行平稳，社会反响良好，在1年采购周期内，提前8个月完成任务。三是97个谈判药品顺利挂网。按照国家2019年版医保药品目录文件要求，及时完成97个谈判药品及仿制药在药品交易平台挂网及价格调整工作，确保谈判成功药品在我市落地实施。四是完成第二批国家组织药品集中采购和使用的前期摸底。完成了40个区县、12家公立医疗机构、3家军队医疗机构、22家医保定点非公立医疗机构35个产品18450条数据的上报工作。五是探索开展我市首批医用耗材带量采购工作。经反复调研论证形成医用耗材采购方案，待市政府审定后组织实施。

下一步，我局将按照国家统一部署，持续做好贯彻落实4+7集采续约、国家第二批药品集中采购和使用、医用耗材的带量采购落地执行等工作，同时对未纳入国家组织集中采购和使用的其他药品探索开展带量、带预算采购，发挥医保对药品价格的引导作用。

三、关于“推进支付方式改革，尽早全面推行DRGS”付费”的问题

（一）目前，为保障医疗保险基金支出安全和参保人员待遇水平，按照国家要求，对医疗保险协议医疗机构实现总额预算下的总额控制付费管理，采取“按月结算、年终清算”模式。

在实施总额付费工作中，一是建立医保基金支出预算“三级”管理模式。全市医保基金预算总额报市人大审议确定；市医保局、财政局根据审议确定的预算总额，按统一原则向各区县医保局下达年度支出预算；各区县医保局根据下达的预算总额，按统一原则与定点医疗机构协商谈判定点医疗机构的年度控制总额。二是坚持公开透明。在总额控制范围内，区县医保局对医疗机构的总额和指标确定，采取“两上两下”方式，按照公开、公平、公正原则，通过医疗机构集体协商方式合理确定各医疗机构具体预算额度，让每个医疗机构都能公平参与到总额分配过程中，避免暗箱操作和廉政风险。三是建立年终清算和激励约束机制。严格指标管理，建立起包括住院报销率、住院自费率、本地化就诊率等在内的13大类复合总额分配指标，多方位、多维度考核医疗机构执行总额预算情况。年度结束后，在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对医保基金支出进行清算，对医疗机构超支费用通过年终管理指标考核，符合相关规定的费用进行补拨。对执行医保政策和总额指标好，且有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，激发医院控费主观能动性。住院自费率主要反映参保人员个人负担医疗费用的情况，防止医疗机构过度使用自费项目加重参保人员负担，为保障参保人的利益，此指标不宜放开。

（二）下一步，将在总额预算下的总额控制付费管理模式下，探索疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，并有序地推进。2019年5月20日，国家医保局召开视频会，正式启动DRG付费国家试点，并印发《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号），医保发〔2019〕34号文件明确，包括重庆在内的30个城市作为DRG付费国家试点城市。

按照国家医保局要求，将在国家统一指导下，用3年左右的时间开展DRG付费试点。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。实现“五个一”的目标：即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

2019年主要开展了以下工作：一是及时印发实施方案启动试点工作；二是成立DRG付费国家试点重庆工作组，工作组由市医保局党组书记蒋建国、局长但彦铮任组长，市医保局、市财政局、市卫生健康委等部门分管负责人任副组长；三是确定10个区县、30家医院（含9家市级管理医院）开展“以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心”的DRG付费试点；四是开展DRG付费改革调研和考察学习；五是确定了24名专家作为我市市级培训专家，形成我市DRG付费改革本地技术指导核心工作团队；六是全面收集了我市二级以上所有医疗机构病案数据；七是开展“1+3”DRG付费项目委托承办模式，1是确定1家统筹代理服务商，3是将我市DRG付费试点项目建设按DRG病案数据采集、DRG付费实现及质控评价、DRG付费监管三项内容，形成3个建设服务包，通过招标采购程序分别委托给平安医疗科技公司、武汉金豆医疗数据科技公司东软软件公司3家建设服务商承办。

以上措施为我市开展DRG付费工作奠定了坚实的基础，2020年，按照国家统一部署，推进DRG付费模拟运行。

此答复函已经我局蒋建国书记审签。对以上答复您有什么意见，请通过回执及时反馈市人大常委会人大代工委。