重庆市医疗保障局

关于市五届人大三次会议第0232号建议

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕122号

敖孝芬代表：

    首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于将镇街医疗机构诊疗结果作为特病申报有效条件的建议》（第0232号）收悉。现将办理情况答复如下。

    一、重庆市基本医疗保险基本情况

    重庆市医疗保险2012年底实现全市统筹，全市统一参保项目、统一缴费办法、统一待遇标准、统一信息管理、统一就医管理、统一基金管理。通过市级统筹，实现了全市医保运行机制城乡一体化，制度“碎片化”、信息“封闭化”、区域“差异化”得以破除，制度公平性得到充分体现；基金抗风险能力增强，区县间基金收支不平衡问题得到有效解决，截至2019年底，全市基本医疗保险参保3265.49万人，参保率持续稳定在95%以上。全市城镇职工医保政策范围内报销比例为83%、城乡居民医保住院（二级及以下医疗机构）政策范围内报销比例为75%，达到全国平均水平。全市参保人员在6000多家协议医疗机构、1万多家协议药店、1万多个村卫生室看病就医全部实现刷卡即时结算，服务便捷性显著增强。

    二、重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病政策的基本情况

    我市自基本医疗保险工作启动以来，出台了门诊特殊疾病的专门政策，分别制定了职工医保、城乡居民医保的特殊疾病管理办法。目前，纳入职工医保特殊疾病范围的有包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、高血压、糖尿病等在内的23个病种，统筹基金支付的比例是：恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。

    纳入城乡居民医保特殊疾病的病种有28个（含儿童），包括血友病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等14个重大疾病和高血压、糖尿病、冠心病等14个慢性病。特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，封顶线与住院合并计算。慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

    三、门诊特殊疾病下一步工作打算

    我们将按照中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号文件）精神，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。按照国家统一部署实行医疗保障待遇清单制度，全面梳理我市基本医疗保险门诊特殊疾病政策，统筹职工医保和城乡居民医保特病管理，统一准入标准和治疗范畴，进一步完善相关政策法规和程序办法，优化监管方法，切实维护特病患者的合法权益，严格执行特病患者的准入、退出机制。

    进一步完善我市门诊特病制度建设。一是完善特病准入标准，建立特病退出机制。探索特病限额报销、费用分段按比例报销等更加科学合理的制度办法，控制医保基金的不合理支出，引导参保人主动监督医疗机构医疗行为。二是探索特病医保医师管理制度，落实和细化医保处方管理责任，实现诊疗行为的精准化和精确化管理。三是完善特病管理措施，研究建立特病就医用药规则，探索将事后监管延伸到事中、事前监管，探索将监管医保协议医院延伸到到医师和参保人，从制度上杜绝特病管理漏洞。四是探索建立门诊统筹制度，解决参保人患慢性疾病而又达不到特病准入门槛的医疗保障需求。五是探索建立诚信管理制度，完善诚信承诺标准体系，细化落实失信惩治工作机制，引导参保人诚信就医、医疗机构诚信诊疗。

    您的建议考虑全面，可操作性强，对我们的工作很有参考价值，一些具体建议已在实践推进过程中。下一步，我们将按照党的十九大任务部署，推进深化中国特色医疗保障制度改革，不断完善基本医保政策措施，提升管理服务水平，确保全体参保人合法权益。同时我们将加强部门联动，共同做好医保政策宣传，把握好工作节奏，确保社会稳定、医保基金运行平稳可持续。

    此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。