重庆市医疗保障局

关于市五届人大三次会议第0352号建议

办理情况的答复函

渝医保函〔2020〕153号

杨昆鹏代表：

感谢您对医疗保障工作的支持和理解。您提出的《关于完善现行医疗保险制度 促进医疗机构健康发展的建议》（第0352号）收悉。作为此次机构改革新组建部门，我局高度重视人大代表的建议、意见，将建议、意见办理作为促进工作、提升医保治理能力的重要抓手。针对您此次的建议，我局进行逐条梳理，充分吸收到年度工作要点之中。经与市公安局、财政局、司法局、卫生健康委、市场监管局共同研究，现将办理情况答复如下。

一、关于“加大政策宣传力度”的建议

我局高度重视政策宣传工作，聚焦群众关注的热点、难点问题，利用多种方式积极开展医保政策解读、宣传，提升医保政策普及率。4月中旬，市医保局公众信息网正式上线，设置“政务公开、渝快办、互动交流、便民服务”等几大板块，提供医保信息查询、互动交流等服务；特别是在首页的“行政规范性文件和政策解读”部分可以快速了解必看、必懂内容，极大提高了获取医保政策的便捷度。“重庆医保”微信公众号自2019年3月上线以来，已累计编发推文103篇，阅读量已达77万次，关注人数还在持续增长。

下一步，主要加强以下几方面的工作：一是充分利用广播、电视、报纸等传统媒体宣传方式，积极开展各类主题宣传活动。二是精心打造公众信息网、微信公众号两个政策宣传主阵地，以通俗易懂、贴近生活的“融媒体”形式开展政策宣传，并以开展医保政策有奖答题等方式，提升公众参与医保政策宣传的积极性。三是发挥医保基层服务平台、两定机构直接面向人民群众提供医保服务的优势，提供政策咨询、发放宣传手册，向群众面对面开展宣传。目前，我局正在探索设立公立医院医保服务站，5月20日已在永川区启动试点，能为参保人员提供更加优质、便捷的服务。

二、关于“加快医疗保险立法”的建议

市医保局组建伊始，就着力推动完善医保领域立法及地方性法规出台，加强“法治医保”建设。2019年，完成了我市现行医保政策法规的清理工作，共清理市政府规章和规范性文件27件、部门规范性文件241件，摸清了底数，为推动医保地方性立法奠定了基础。

目前，依据国家医保局立法规划和进度，我市的医保地方性立法工作正在稳步推进。针对医疗保障制度运行当前主要依据社会保险法中对职工基本医疗保险的规定，不够完善、全面，滞后于改革进程的问题，从推动医保制度更加成熟定型角度，经我局申报，市政府已将《重庆市医疗保障条例》列为《重庆市人民政府2020年立法工作计划》调研项目。针对《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（渝府令〔2009〕231号）等现行制度在基金监管范围、措施、力度等方面仍有欠缺的问题，为从制度上更有力地保障基金安全，打击欺诈骗保行为，保护参保人员的合法权益，经我局申报，市政府已将《重庆市医疗保障基金监督管理办法》列为《重庆市人民政府2020年立法工作计划》审议项目。

三、关于“合理使用医保基金”的建议

管用高效的医保支付机制是促进医保基金合理使用，提高基金使用效率的关键。我局将按照市委市政府和国家医保局的统一部署，逐步完善医保目录、协议和结算管理，增强医保对医疗机构的激励约束作用。一是推进疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。2019年5月，国家明确重庆为试点城市之一。我局及时印发实施方案启动试点工作，确定10个区县、30家医院（含9家市级管理医院）开展DRG付费试点，确定了24名专家作为市级培训专家，已完成招标确定承办服务商等前期工作，将用3年左右的时间开展DRG付费试点，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。二是加强对医疗机构总额预算考核。利用已建立的包括住院报销率、住院自费率、本地化就诊率等在内的13大类复合总额分配指标，多方位、多维度考核医疗机构执行总额预算情况，发挥年终清算的激励约束作用；同时，继续完善《重庆市医疗共同体医疗保险总额预算下的总额控制付费管理办法（试行）》（渝医保发〔2018〕20号），推动医疗联合体发展建设，推进分级诊疗制度真正落地见效，提升基金共济能力。三是全面开展基金绩效管理。正在制定我市《医疗保障基金绩效管理办法》，对区县开展绩效评价，将评价结果作为基金和资金分配的重要依据，督促区县医保部门在协议管理定点机构全过程贯穿“绩效”理念。下半年，将组织开展2020年医保基金预算绩效目标自评工作，加强对医保基金征缴、支付、管理全过程监督，提高医保资金使用效率。

四、关于“加大基金监管和执法力度”的建议

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为构建全领域、全流程的基金安全防控机制指明了方向。我局始终把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。2019年，各级医保部门共现场检查定点医药机构29026家，其中解除医保协议537家、行政处罚407家、移交司法机关148家，协议处理8730家，追回基金本金1.83亿元（含行政处罚本金0.15亿元），行政处罚及协议处理共计3.19亿元，媒体公开通报593例，打击欺诈骗保的高压态势成效明显。有关部门也积极配合，全市公安部门共立案涉医保基金诈骗案件50多起，破案50余起，打处犯罪嫌疑人20余名；2019年7月，我局与市财政局联合印发了《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为。

下一步，一是加强监管制度建设。推进《重庆市医疗保障基金监督管理办法》的立法工作，争取今年出台，解决医保监督检查法律法规依据不足的问题。结合国家医保基金监管诚信体系建设，探索建立严重失信医疗机构“黑名单”制度，并定期向社会公开发布。建立全覆盖式监督核查制度，每年组织开展两次医保基金监督检查，实现区县全覆盖检查和市级随机抽查相结合，持续巩固医保基金监管高压态势。二是提升监管执法力量。结合本次机构改革，我局正在积极争取成立专门的“医保基金监督与反欺诈中心”，解决监管力量不足的短板。同时，以南岸区学府医院重大欺诈骗保案暴露出的问题为导向，深入开展“以案四改”试点，并组织以法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、执法程序等为主要内容的培训，通过以案说法、以案教学，快速提高监管队伍业务能力和水平。三是强化信息监控能力。市财政积极配合我局加快医保信息化平台建设，推进定点医院住院参保人员诊疗信息实时监控，完善智能监控系统知识库，并延伸到医院HIS系统事先预警，并规范数据上传要求，逐步实现大数据实时动态智能监控。我局与市公安局正在推进公安与医保数据信息共享合作，强化大数据在预防和发现违法线索中的运用，提高发现和查处欺诈骗保行为的能力。四是加强部门联合执法。我局积极争取公安、财政、卫生健康、市场监管、审计、纪委监委等部门支持，建立健全综合监管协调机制，加强跨部门联合执法，统筹完善医保基金监管的协调、指导和重大案件查处、移送等工作机制，做好行刑衔接。五是发挥社会监督作用。多形式畅通举报投诉渠道，加强舆论引导和正面宣传，主动曝光典型案件，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。我局将每年四月份作为基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。今年集中宣传主题为“加强规范执法 维护基金安全”。

五、关于“加大财政资金投入”的建议

近年来，市财政逐步优化对区县医疗卫生等社会事业发展的支持方式，在减少对区县具体项目专项补助资金的同时，坚持财力下沉、加大对区县财力性转移支付力度，鼓励区县结合实际情况找问题、补短板，更有针对性地完善公共服务体系。特别是在医疗卫生领域事权与支出责任划分改革后，市级通过转移支付等方式弥补区县基数部分，极大减轻了区县负担。同时，财政直接投入医疗保障的力度也在逐年在加大，中央和市级财政投入的居民医保财政补助资金由2015年96.05亿元，增加到2019年122.13亿元，增加26.08亿元，增长27%。2019年，补助标准从人均每年490元提高到520元，财政对基金的补助总额达到133亿元。市财政下达区县救助资金7.52亿元，比2018年增加1.15亿元；此外，我局拨付能力建设资金1485万元，主要用于提升区县医保部门服务能力和监管能力。

下一步，市财政将积极落实和筹集资金，在确保中央补助和市本级预算资金及时拨付的同时，加强督促区县本级补助资金及时落实到位，并将继续提高居民医保参保财政补助标准。

六、关于“倒逼医疗机构改革”的建议

通过欺诈骗保的方式能够迅速获利，是近年来民营医疗机构重复低水平建设、乱象丛生的根源。多措并举加强基金监管，斩断欺诈骗保的利益链条，使妄图以违法犯罪方式快速获利的社会资本退出，留下致力于在医疗服务行业长期发展的社会资本，才是国家鼓励社会办医的初衷。我局将根据市委市政府和国家医保局的部署安排，着力推进监管体制机制建设，联合相关部门长期保持打击欺诈骗保的高压态势，不断压缩非法获利的空间；同时，与卫健委等部门加强政策和管理协同，引导社会办医错位发展，提供区别于公立医院的医疗服务，满足人民群众差异化的医疗服务需求，使民营医院真正成为公立医疗卫生服务体系的补充力量。

公立医院作为由国家投资建立，履行公共服务职能，纳入财政预算管理的事业单位，是医疗服务体系的主力军，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，必须坚持以人民为中心的发展思想，准确把握好“立院为公”的定位，坚决纠正以经济指标衡量发展质量的错误做法。我局将积极配合卫生健康部门，以薪酬制度改革为契机，引导公立医院切实回归公共服务职能，保障群众获得优质实惠的医药服务。同时，医保部门衷心希望：各区县中心（人民）医院、中医院作为本行政区内医疗技术前沿引领者、医德医风的守护者，不仅要在建立现代医院管理制度方面当好“导航员”，更要在基金监管中发挥好“领路人”的示范作用，把基金监管的要求嵌入到医院行政、业务管理全流程，把好基金支付的第一道关口，共同推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

再次感谢您对医保工作的支持！

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。