重庆市医疗保障局关于

市五届人大四次会议第0126号建议的办理情况的答复函

渝医保函〔2021〕78号

彭德利代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于将贫困精神疾病患者纳入特病管理保障其门诊服药的建议》（第0126号）收悉。经与市财政局、市卫生健康委、市民政局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、我市精神病参保患者住院治疗医疗保障情况

近年来，为减轻参保人员的经济负担，切实解决参保精神病人住院医疗费用自付比例较高的问题，我局一直在积极探索切实有效的结算方式和支付标准。

我市医保精神病按床日单病种结算办法，参保人员因精神病住院治疗发生的医疗费用实行日包干结算方式。参保人员到不同级别医院就医，只需按照不同级别医院的日包干费用标准，再根据该医院的个人自付比例（自付比例在4—10%之间），每天支付固定标准的费用，就能得到较好的基本医疗服务。

近年我市在进行公立医院改革的同时，两次调整精神病住院结算标准，目前，我市精神病住院结算标准分别为：一级医院84元/日、二级医院112元/日、三级医院179元/日、医科大学附属医院223元/日。参保人员住院期间因躯体疾病较重需转院或转科治疗，医院在3个工作日内报定点医疗机构所在区、县医保局备案后，发生的医疗费用按普通疾病进行结算。

二、我市精神病参保患者门诊特病医疗保障情况

2001年我市开始实施职工医保特殊疾病管理时，就将“精神分裂症”、“心境障碍（抑郁躁狂症）”、“偏执型精神障碍”三种重性精神病纳入门诊特病范畴；2012年实施城乡居民特殊疾病管理时，同时将上述三种疾病纳入门诊特病的慢性病范畴。2020年为进一步满足参保人保障需要、适应临床医疗实际需要，将“分裂情感障碍”、“癫痫所致精神障碍”、“精神发育迟滞伴发精神障碍”和“阿尔茨海默病”纳入我市职工医保和居民保的门诊特殊疾病范畴。至此，我市已经将六种重性精神病全部和阿尔茨海默病纳入门诊特殊疾病管理范畴，更好地为这些患者提供了医疗保障。

三、财政等部门对精神障碍患者保障工作情况

市财政配合相关部门，不断完善精神卫生管理服务体系。一是落实基本医疗保障。按照《办理强制医疗案件试行办法》（渝综办发〔2015〕8号）文件规定，对参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险的精神障碍患者，由医保基金按规定范围和比例支付医疗费用。特别是，为了让困难精神病患者也可享受基本医疗保障，政府每年安排专项资金，对符合条件的困难人员参加居民医保进行资助。二是完善医疗救助体系。对符合条件的困难精神病患者，在基本医保报销之外，还实施了城乡医疗救助、扶贫济困医疗基金救助、商业补充险等保障政策。同时，近年来还逐步提高生活救助的标准，使其基本生活得到应有保障。三是支持开展免费服用第二代抗精神病药物试点工作，对渝中区、沙坪坝区、合川区、永川区、丰都县、酉阳县6个试点区县安排补助资金，支持其开展居家3级及以上患者免费服用第二代抗精神病药物工作。四是引导各区县主动开展严重精神障碍患者服务管理工作。出台以奖代补政策，促进严重精神障碍患者监护责任落实，明确以奖代补经费纳入患者所在地乡镇（街道）和区县（自治县）级人民政府财政预算安排，市级财政将各区县严重患者监护责任落实情况纳入市对区县（自治县）一般性转移支付分配要素，根据各区县患者服务管理综治考评情况，对责任落实、未发生肇事肇祸案（事）件的区县（自治县）予以奖补。

四、我市门诊特病保障工作存在的不足  

包括精神病在内的门诊特病保障制度建立以来极大方便了患者，但也存在一些问题有待改进：一是特病政策调整滞后。现行特病准入标准及诊疗范围政策是我市在2002年制定，已经不适应医疗技术发展，部分要求已经不适应新时期经济发展要求。二是特病政策覆盖范围缺乏统一性。我市职工医保与城乡居民医保的门诊特病政策是不同时期制定的，由于病种调整内容多，涉及医学专业广，新增基金支出金额大等原因，病种调整不及时，病种有较大差异，给参保人员就医、医护人员诊疗、经办人员执行政策造成了一定困惑。三是经办操作便利性不足。门诊特病资格定点鉴定、定点医院申请等管理手段较为传统，需要参保人提供病历资料，多次到经办机构柜台办理；定点鉴定机构少，参保患者便利性不够。

五、下一步工作安排

门诊特病保障工作关系群众切身利益，提升特病管理水平和服务能力也是医保领域改革的重点工作，市医保局将在特病管理方面重点做好以下几方面工作。

一是实现特病病种标准化。市医保局正在梳理规范我市特病政策，按照覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则，制定统一规范的门诊特病管理办法。实现统一病种，统一准入标准，统一诊疗范围，对职工医保、居民医保分类保障，建立特病规范用药和退出机制，逐步建立特病限额报销制度，实现医保基金的精准保障。

二是实现特病办理简便化。目前正以高血压、糖尿病等常见病为突破口，完善开发新的应用模块，实现门诊特病申报、定点医院更改等网上办理，探索通过“互联网手段空中办、医疗机构代理办、业务柜台实时办”等手段，实现让数据多跑路，群众少跑腿，简化手续，提高效率和业务精准度，减手续不减质量。

三是实现经办管理规范化。全市医疗保障部门将持续优化医疗保障公共服务，从方便群众办事的角度优化简化办事手续、精简办事材料、压缩办理时限，及时公开政务服务内容，规范医疗保障公共服务行为。聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，对照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最”改革目标，力求提升服务效能，让群众办事更加透明高效、舒心顺心。

市财政将配合相关部门，统筹考虑收治、生活及医疗救助、收治设施建设等因素，积极推进我市精神疾病患者服务管理，并按照卫生健康领域事权与支出责任划分改革要求，指导区县财政统筹好现有财力，进一步提高困难患者的生活保障标准和医疗救治、救助水平。

此答复函已经但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。

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