重庆市医疗保障局关于

市五届人大四次会议第0926号建议的办理情况的答复函

渝医保函〔2021〕79号

席家庄代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于调整特殊疾病医保基金管理方式的建议》（第0926号）收悉。经与市财政局、市卫生健康委共同研究，现将办理情况答复如下。

一、门诊特殊疾病基本情况

自2001年以来，我市医疗保障覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从粗到优，实现了历史性跨越。在市委、市政府的坚强领导下，我们坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，积极推进统筹城乡医疗保险制度建设，不断加强政策制度完善和体制机制创新，城乡统筹医疗保险体系基本建立，实现了人人享有基本医疗保障的目标，医保待遇得到稳步提升，全民医保格局基本形成。

门诊特殊疾病是医疗保险政策的重要组成部分，是在基本医疗保险住院医疗保障的基础上，针对某些需长期在门诊治疗的疾病建立的门诊医药费用统筹报销制度。我市自基本医疗保险工作启动以来，分别制定了职工医保、城乡居民医保的特殊疾病管理办法。在保证医保基金风险收支平衡、总体可控的前提下，将部分门诊重大疾病、慢性病纳入特殊疾病保障范围。目前我市职工医保和居民医保特病病种分别为24种、29种。2020年，我市特病资格人员264.05万人，门诊特病医保基金支出67.52亿元，占同期医保基金总支出的18.05%。

二、目前存在的问题

我市门诊特病制度建立以来，随着保障体系逐步发展完善，城乡统筹、覆盖全民的医保制度体系基本定型，保障水平稳步提高，保障范围逐步扩大，医保管理服务水平显著提升。但同时也存在一些问题，主要有以下几方面。

（一）特病政策调整滞后

现行特病准入标准及诊疗范围政策为2002年制定，部分特病已经不适应医疗技术发展；特病管理办法为2012年、2015年制定，部分要求已经不适应新时期经济发展要求。

（二）特病政策覆盖范围缺乏统一性

我市目前职工医保与城乡居民医保的门诊特病政策是不同时期分别制定的，病种有较大差异，相同病种的准入标准、诊疗范围也存在差异，给参保人员就医、医护人员诊疗、经办人员执行政策造成了困惑。

（三）参保人经办便利性不足

门诊特病资格定点鉴定、定点医院申请等管理手段较为传统，需要参保人提供病历资料，反复到经办机构柜台办理，定点鉴定机构少，广大参保群众感觉便利性不够。

三、门诊特殊疾病下一步工作安排

按照国家医疗保障体制改革总体部署，市医疗保障局正对我市门诊特病政策进行梳理，我们明确了工作重点，确定了工作抓手，将加强基层调研、突出大数据分析，强化对基层工作的指导，不断完善门诊特病管理政策。

（一）特病病种标准化。目前，我们正在广泛征求各方意见，拟于今年年底前按照覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则，制定出台统一规范的门诊特殊疾病管理办法，统一病种，统一准入标准，统一诊疗范围，职工医保、居民医保分类保障，探索改变医保基金和定点医疗机构的结算方式，将特病中药物治疗为主的病种由总额预付改为项目付费；建立特病规范用药和退出机制，逐步建立特病限额报销制度，控制医保基金的不合理支出，同时，也促使医疗机构加强内控，规范医疗行为。

（二）特病办理简便化。目前正以高血压、糖尿病等常见病为突破口，完善“重庆医保”APP功能，开发新的应用模块，实现门诊特病申报、定点医院更改等网上办理，探索将医保特病办理相关业务接入“渝快办”系统，通过“互联网手段空中办、医疗机构代理办、业务柜台实时办”等手段，实现让数据多跑路，群众少跑腿，简化手续，提高效率和业务精准度，减手续不减质量。

（三）监控管理智能化。目前，我们正按照国家局的统一部署建立医疗保险智能监控系统，通过特病智能监控系统覆盖到特病就医场景，改原来事后监管为事中、事前监管，改原来监管到医院为监管到医生、参保人，改原来监管结果为监管过程，突出防患于未然和监管的精准化、精细化。通过智能监控系统的运用，改变目前特病管理模式，由目前管理医院改变为管理到个人，患者将不用定点就医，实现在全市所有医保医院均可就诊。

（四）经办管理规范化。全市医疗保障部门践行习近平总书记以人民为中心的发展思想，深化“放管服”改革，进一步优化医疗保障公共服务，对医疗保障经办政务服务事项进行全面、系统的梳理和规范，从方便群众办事的角度优化简化办事手续、精简办事材料、压缩办理时限，提升服务效能，让群众办事更加透明高效、舒心顺心。

此答复函已经但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。

重庆市医疗保障局

2021年4月17日