重庆市医疗保障局关于

市五届人大四次会议第0627号建议办理情况的答复函

渝医保函〔2021〕83号

邓定建代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于紧密型县域医共体成员单位整合医保资金统筹使用的建议》（第0627号）收悉。经与市财政局和市卫生健康委共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、不断完善总额预算，支持紧密型县域医共体发展

我市医保基金按照“市级统筹、分级管理、责任分担”的基金管理模式，实行以总额预算付费为主，单病种结算、按人头付费和精神病按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等相结合的复合型医保付费方式。在实施总额付费工作中，一是建立医保基金支出预算“三级”管理模式。全市医保基金预算总额报市人大审议确定；市医保、财政根据审议确定的预算总额，按统一原则向各区县和市级经办机构下达年度支出预算；区县和市级经办机构根据下达的预算总额，统一分配协议管理的定点医疗机构年度总额预算指标。二是建立年终清算和激励约束机制。严格指标管理，建立起包括住院报销率、住院自费率、本地化就诊率等在内的13大类复合总额分配指标，多方位、多维度考核医院执行总额预算执行情况。在次年根据医疗机构上年预算及实际结算情况，对医保基金支出进行考核清算，对不符合医保协议约定的费用进行扣款，对医疗机构超支且符合医保协议约定的费用进行补拨；对执行医保政策和总额预算指标好，且有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转今后年度使用。同时，我市还按规定建立了年中调整机制，对医疗机构确因诊疗水平提升等因素导致医疗费用增长的给与调增，从机制上保障原来底子薄，现在发展较快的医疗机构医保基金总额能有效增长。三是坚持公开透明。在总额预算范围内，对医疗机构的总额和指标确定，采取“两上两下”方式，按照公开、公平、公正原则，通过医院集体协商方式合理确定各医院具体预算额度，让每个医院公平参与总额预算协议制定过程中。

2018年，为推动医共体发展建设，结合我市医共体建设试点工作要求，市医保局会同市财政局制定了《关于印发重庆市医疗共同体医疗保险总额预算下的总额控制付费管理办法（试行）的通知》（渝医保发〔2018〕20号），通知规定：医共体内部成员医疗机构实行同一险种医疗保险基金支出预算分配管理，医共体成员单位预算分配额总和作为医共体支出预算总额。医共体成员单位进行总额控制考核时，其支出预算分配额在医共体支出预算总额内，由医共体牵头单位协调医共体成员单位对同一医疗保险险种、同一基金类型可实行调剂使用。

二、实行结余留用、合理超支分担，鼓励医共体成员单位加强内部管理

为激励医共体成员单位开展医共体建设，渝医保发〔2018〕20号文件明确规定，医共体内医保基金实行“结余留用，合理超支分担”。同时授权医共体牵头单位，在总额控制年度清算考核时，其支出预算分配额在医共体支出预算总额内，由医共体牵头单位协调医共体成员单位对同一医疗保险险种、同一基金类型可实行调剂使用，其分配比例由医共体牵头单位协调医共体成员单位共同研究决定；对经考核清算超支分担额，通过医共体成员单位共同协商按照清算分担方案，医共体内部可在清算结果总额不变基础上重新调配各成员单位清算分担额。

下一步，我局将会同市卫生健康委加大对医联体成员单位的宣传、培训和指导，并根据试点情况和国家相关要求进一步完善医疗保险总额预算下的总额控制付费办法。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委。

                           重庆市医疗保障局

                           2021年4月19日