重庆市医疗保障局关于

市政协五届四次会议第0245号提案的复函

渝医保函〔2021〕94号

颜贻骥委员：

首先感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于进一步深化我市医改的建议》（第0245号）收悉。经与市财政局、市卫生健康委共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于特病门诊的情况 

自2001年以来，我市医疗保障覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从粗到优，实现了历史性跨越。在市委、市政府的坚强领导下，我们坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，积极推进统筹城乡医疗保险制度建设，不断加强政策制度完善和体制机制创新，城乡统筹医疗保险体系基本建立，实现了人人享有基本医疗保障的目标，医保待遇得到稳步提升，全民医保格局基本形成。

特殊疾病门诊是医疗保险政策的重要组成部分，是在基本医疗保险住院医疗保障的基础上，针对某些需长期在门诊治疗的疾病建立的门诊医药费用统筹报销制度。我市自基本医疗保险工作启动以来，分别制定了职工医保、城乡居民医保的特殊疾病管理办法。在保证医保基金风险收支平衡、总体可控的前提下，将部分门诊重大疾病、慢性病纳入特殊疾病保障范围。目前我市职工医保和居民医保特病病种分别为24种、29种。2020年，我市特病资格人员264.05万人，门诊特病医保基金支出67.52亿元。

二、关于开展分级诊疗，探索三级医院帮扶基层医疗机构的长效机制的情况 

一是完善分级诊疗引导机制。完善基层首诊和双向转诊机制。基层首诊病种从50个增加至66个，推进10类重点疾病双向转诊制度，制定高血压、糖尿病等分级诊疗技术方案，细化15个单病种转诊指征，明确慢性期、恢复期患者向下转诊渠道。制定两级疾病诊疗目录、双向转诊标准和规范，建立双向转诊“绿色通道”。二是发挥医保引导作用。在已实现不同级别医疗机构医保差异化支付基础上，建立居民医保普通门诊费用统筹机制，2019年起居民医保参保居民按就近便利原则在基层医疗机构门诊就医，普通门诊定额包干为每人每年不超过80元；在基层医疗机构（一级及以下医疗机构）发生符合医保规定报销范围的普通门诊医疗费用，不设报销起付线，每次报销比例为60%，全年报销限额为140元/人。三是探索实施慢性病分色分级闭环管理。探索开展高血压、糖尿病等慢性病分色分级健康管理。根据血压、血糖值的高低，危险因素，靶器官受损情况和并发症等相关指标，将高血压、糖尿病分为绿色低危、黄色中危、橙色高危、红色很高危和紫色极高危5个层级，分别对应社区卫生服务中心、区级医疗卫生单位进行健康管理和诊治，形成上下互通、分色转诊、分级管理的慢性病健康管理闭环。

三、关于做好家庭医生签约服务的情况

2015年12月，我市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》（渝人社发〔2015〕237号），明确我市城乡居民合作医疗保险普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行门诊统筹，按人头付费和定点服务管理。实行医保普通门诊统筹制度，将门诊统筹定点与家庭医生签约服务结合，避免了居民重复签约、重复登记。参保签约居民按规定转诊的，按就诊医院最高级别只收取一次医保起付线。当前，全市以家庭医生签约服务为抓手，推进“队伍、工作信息、考核、分配”医防融合的新型服务模式；鼓励上級医院医生加入家庭医生团队，推行定点定时签约，推进个性化有偿签约服务，推广健康积分制，打造精品家庭医生团队，把签约服务工作重点向提质增效转变；完成市级家庭医生系统管理平台建设，实现数据互联互通，区县实现向签约居民开放电子健康档案；建成了社区全科医生团队签约服务。

四、关于药品价格的情况

我市一、二、三级公立医疗机构均为零差率销售，社区医院和二、三级医院药品价格一致。各级医疗机构使用统一的医保信息系统，使用统一的医保药品目录。2015年，国家明确，除一类精神和麻醉药品外，其他药品取消政府定价，根据药品市场竞争情况，实行分类采购，通过集中采购、挂网、议价等方式合理形成价格。按照市政府关于完善药品交易采购实施意见精神，出台了《重庆市药品交易采购挂网工作细则（试行）》的通知》，实现集采药品、议价药品、限价药品等分类挂网采购，通过竞价、议价等方式，形成合理的药品价格，改变了过去单一以全国均价挂网方式。目前正在开展药品挂网价格调整工作，预计上半年完成调整工作，全市药品挂网采购价格将进一步降低。同时，推动采购和支付价格协同，出台《关于推进药品医保支付标准与挂网价格协同的通知》，实现挂网价、交易价、支付价三价合一，调动医药企业、医疗机构参与的积极性。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈我们和市政协提案委。

                          重庆市医疗保障局

                           2021年5月13日