重庆市医疗保障局关于

市政协五届四次会议第0609号提案的复函

渝医保函〔2021〕101号

卢德龙委员：

感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于将“强直性脊柱炎”纳入我市慢特病保障范围的建议》（第0609号）收悉。现将办理情况答复如下。

一、门诊特殊疾病基本情况

自2001年以来，我市医疗保障覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从粗到优，实现了历史性跨越。在市委、市政府的坚强领导下，我们坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，积极推进统筹城乡医疗保险制度建设，不断加强政策制度完善和体制机制创新，城乡统筹医疗保险体系基本建立，实现了人人享有基本医疗保障的目标，医保待遇得到稳步提升，全民医保格局基本形成。

门诊特殊疾病是医疗保险政策的重要组成部分，是在基本医疗保险住院医疗保障的基础上，针对某些需长期在门诊治疗的疾病建立的门诊医药费用统筹报销制度。我市自基本医疗保险工作启动以来，分别制定了职工医保、城乡居民医保的特殊疾病管理办法。在保证医保基金风险收支平衡、总体可控的前提下，将部分门诊重大疾病、慢性病纳入特殊疾病保障范围。目前我市职工医保和居民医保特病病种分别为24种、29种。2020年，我市特病资格人员264.05万人，门诊特病医保基金支出67.52亿元，占同期医保基金总支出的18.05%。

二、确定特殊疾病病种的原则

我市基本医疗保险对于门诊医疗费用的保障方式，主要有个人账户资金、门诊特殊疾病、国家谈判药品门诊保障机制、两病用药门诊保障机制等四种方式。基本医疗保险按照医保基金当期可承受、长远可持续的总体要求，在保证医保基金风险收支平衡、总体可控的前提下，将部分门诊重大疾病、慢性病逐渐纳入特殊疾病病种范围。

三、我市强直性脊柱炎门诊保障情况

2021年2月，市医保局印发了《重庆市医疗保障局关于做好国家医保谈判药品门诊用药保障工作的通知》渝医保发〔2021〕12号，聚焦患者使用谈判药品过程中存在的“用不上、报不了”困难，充分利用国家谈判药品“种类多，价格高，适用病种明确”的特点，扭住导致这种现象的“医疗机构谈判药品配备率”这个牛鼻子不放，创新思路，多措并举，建立了“国家医保谈判药品”用药保障机制，补充完善了门诊保障手段，切实保障了参保患者待遇。目前治疗“强直性脊柱炎”的药物“阿达木单抗”、“英夫利昔单抗”、“依那西普”、“司库奇尤单抗”均已纳入我市国家谈判药品目录，符合使用条件的患者在医院或定点药店购买使用这些药物，医保基金均参照门诊特病报销比例予以保障，最大程度保障了患者的医疗需求。

四、下一步工作安排

为更好解决参保人基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担 ，今年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》国办发〔2021〕14号，其中明确要求增强门诊共济保障功能：（1）建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，覆盖全体职工医保参保人员，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。（2）逐步健全门诊共济保障机制，探索由病种保障向费用保障过渡。目前，我市城乡居民医保已经建立了门诊统筹支付制度，下一步将按国家部署建立职工医保的门诊统筹制度。

今后我们主要做好以下四方面的工作：一是积极做好医保政策宣讲，正面应对群众诉求，正确引导患者医疗消费，量力而行，尽力而为，充分发挥医保在医疗保障中的基础作用；二是不断完善门诊费用保障机制，针对不同病种的特点，探索建立包括门诊统筹、门诊特病、国家谈判药品门诊保障、个人账户、日间手术等多方位保障机制，避免不同疾病人群间的攀比，进一步缓解参保人员的看病就医负担。三是探索和扩大药品及医用材料集中带量采购，从根本上降低患者的医疗费用负担。四是加强医保基金的监管，减少基金“跑冒滴漏”现象，全方位提升基金支付的精准性，从源头上提高基金的使用效率。

此答复函已经但彦铮局长审签。对以上答复有什么意见，请通过回执及时反馈我们和市政协提案委。

重庆市医疗保障局

                            2021年5月18日