重庆市医疗保障局关于

市政协五届四次会议第0359号提案的复函

渝医保函〔2021〕102号

民进市委会：

首先感谢你们对医疗保障工作的关注。你们提出的《关于进一步完善我市医保基金清算政策的建议》（第0359号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、2020年医疗保障工作取得新成效

（一）织密网，健全完善医疗保障体系

一是贯彻落实中发5号文件。以市委、市政府名义印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（渝委发〔2020〕26号），明确2025年和2030年全市医保领域改革总体目标。研究完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给侧改革、医疗保障公共管理服务等重点领域改革举措。支持发展补充医保、推动商业保险公司参与医保经办服务。深化基本医保、职工大额、居民大病、医疗救助一站式、一单制结算。

二是优化公共服务能力。从政策、系统、经办三个层面对办事流程进行全面梳理，精简办理材料15项，缩短办理时限业务9项。按照“六统一、四个最”要求，建立全市统一的医保政务服务清单，同步发布《服务指南》，36项业务实现“最多跑一次”。全力推进公共服务“网上办”，截至2020年底，“网上办”累计业务达到26项，在服务清单“最多跑一次”基础上，进一步实现“一次不用跑”。深入开展行风建设，出台医保政务服务“好差评”实施办法，确保每项服务事项都可评价，每个经办服务窗口、平台和人员都接受评价，每个办事单位和群众都能自愿自主真实评价。打造“医保随时在您身边”品牌，先后在永川、大渡口、渝北、南岸、九龙坡、开州、垫江、南川8个区县及重医附二院、附三院设立16个医保服务站，累计服务群众2万余人次，办结事项6700余件。

三是全面推进参保基础数据清查，深化与公安、税务部门的参保登记信息实时比对和数据实时交互机制，依托全国参保登记管理系统平台做好参保情况比对分析，强化全民参保。截至2020年底，全市基本医保参保3266.74万人，其中职工医保766.98万人，居民医保2499.76万人，综合参保率持续稳定在95%以上。

（二）抓关键，不折不扣完成重点任务

一是坚决打赢医保脱贫攻坚战。根据国家局医保扶贫工作总体安排，在市委、市政府精准扶贫总体框架下，围绕贫困人口“基本医疗有保障”工作目标，压茬推进“定点攻坚战”“百日大会战”“收官大决战”三大战役，确保全市贫困人口“应保尽保”“应助尽助”。截至2020年底，各级各类巡视考核督查反馈的17个问题全部按要求完成整改销号，国家五年脱贫攻坚成效考核顺利通过，《重庆市医保扶贫三年行动方案》圆满收官；全市建档立卡贫困人口165.29万人全部参加基本医疗保险；全市建档立卡贫困人口患病住院 61.07万人次，发生医保政策范围内医疗费用23亿元，累计报销居民医保、大病保险、医疗救助费用18.75亿元，政策范围内报销比例三项制度之和达到81.5 %。

二是助力打赢疫情防控阻击战。重点围绕“两个确保”“应检尽检”，全力落实国家局基金拨付要求，及时预付专项医保基金1.6亿元；畅通治疗药械挂网绿色通道，简化谈判药品使用程序，加强信息监测追溯，强化药品保供稳价；及时制定新冠病毒核酸检测、抗体测定项目价格，开展检测试剂集中带量采购，2020年6月19日起将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销。推进“不见面”异地就医备案，优化特病办理模式。实施企业职工基本医保单位缴费部分减半征收及缓缴政策，全市共减征18.26亿元、缓征21.11亿元。

三是持续保持打击欺诈骗保高压态势。积极参与并全面推广“以案四改”试点经验，持续开展打击欺诈骗保专项整治，采取市级飞检、川渝飞检、部门联合专项治理、市级抽查督导、区县片区交叉检查、第三方核查等方式强化立体监管。2020年共检查定点医药机构23248家，暂停医保服务1117家，解除定点协议1069家，行政处罚45家，移交司法机关59件，共追回医保基金本金及违约金共6.58亿元。

四是深化“两病”用药保障。深入落实习近平总书记“常见病、慢性病有地方看、看得起”重要指示要求，以放宽准入条件、扩大保障范围为抓手，印发深化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障试点工作的通知，选定11个区县在2020年10月至12月期间开展试点。截至2020年底，全市职工医保、居民医保约160万人纳入保障范围，当年享受门诊用药保障102.9万人，基金支出14.7亿元。

五是落实国家新版医保药品目录。在确保平稳过渡前提下，积极协调各方，严格落实国家要求从2020年1月1日起全面执行2019年版国家医保药品目录及2019年国家谈判药品。我市地方增补医保药品消化方案经充分调研、广泛征求意见、按程序公示并报市政府同意，387个药品将在3年内依次按50%、30%、20%的比例消化完毕；其中，13个纳入国家重点监控范围的药品已于2020年6月1日被调整出我市医保支付范围。

（三）重担当，坚定不移推进改革落地

一是深化药品、医用耗材集中带量采购。发扬斗争精神，克服各方利益牵绊，消除畏难情绪，全面贯彻落实国家组织药品耗材集中采购和使用，第二批国家集采32个中选药品价格平均降幅53%，全市节约药品费用5.45亿元；第三批国家集采55个中选药品价格平均降幅53%，全市节约药品费用8.33亿元；国家组织冠脉支架集采落地前期准备有序进行，预计全市节约费用2.2亿元。开展渝黔滇豫四省市耗材联合带量采购，3类医用耗材34个产品分组平均降幅达64.77%，最高降幅为97.76%，全市节约费用1亿元。开展渝黔滇湘桂五省市常用药品联合带量采购，15个品种187个品规平均降幅达54.2%，最高降幅83.54%，全市节约费用5.06亿元。参加广东组织的新冠病毒检测试剂区域联盟采购，价格平均降低84%，全市节省费用4.8亿元。与贵州、海南组成采购联盟，开展心脏冠脉扩张球囊集中带量采购，中选产品总体降幅达85.32%，全市节约费用约1亿元。建立医疗机构使用集采中选药品激励机制，会同市财政局印发医保资金结余留用实施意见，157家医疗机构核算结余留用资金约6200万元（最高的西南医院达890万元），目前正按程序拨付。

二是建立完善医药价格形成机制。建立医保支付标准与采购价格协同机制，市政府办公厅印发《关于完善药品交易采购机制的实施意见》，推动实现挂网价、交易价、支付价三价合一。建立全市药品价格常态化监测监管机制，选定329个价格监测点，对100余种常用或短缺药品开展监测，对9家药品企业下达《药品价格供应异常函询通知书》，企业主动下调挂网价格。动态调整急抢救类短缺药品医保支付标准，对38个急抢救类短缺药品予以医保支付标准调整。

三是协同推进医药服务供给侧改革。印发《重庆市医药价格和招采信用评价实施办法》，公布失信事项目录清单和信用评价裁量基准等。报经市政府同意，成立重庆市药品交易监督管理委员会，对药品耗材集中招标采购、医疗服务项目价格调整、新增医疗服务价格项目审批等工作进行业务重塑，规范市区两级管理行为、厘清职能边界，建立插手干预药品耗材集中采购登记报告制度。加快新增医疗服务价格项目审批，2020年7月公布“静脉药物集中配置”等116项新增医疗服务价格项目，分别在21家医疗机构开展为期两年的试行；积极开展新增医疗服务价格项目备案，首批30家医疗机构备案参照试行1428个新增医疗服务价格项目。2020年11月公布“互联网复诊费”等9个“互联网+”医疗服务价格项目及医保支付政策，2021年1月1日起全部纳入医保报销。

四是稳步推进DRG付费改革试点。按照国家局工作部署，完成DRG付费国家试点重庆项目基本建设，结合我市近3年医疗机构历史数据情况初步形成758个细分组，建设形成DRG付费支付系统，研究制定我市DRG付费结算办法、经办规程、考核办法等相关配套文件。2020年11月通过DRG付费国家技术指导组评估，作为第一批模拟运行城市于12月1日启动模拟运行。在运行过程中，南川、万州、江津、永川、长寿等试点区县精心组织辖区试点医疗机构开展培训，推进数据质量提升、病案首页上传卓有成效。

五是大力推进“西南五省”一体化门诊结算试点。在2019年底开通上线门诊异地联网直接结算基础上，实现西南片区5省市慢性特病门诊异地联网结算，先期上线糖尿病、高血压两个病种直接结算功能。2020年，全市新增跨省门诊直接结算医药机构5083家，总数达5109家；我市参保人市外门诊就医结算7.6万人次，基金支付1387.5万元；外省市参保人来渝门诊直接结算2.08万人次，基金支付173.5万元。

六是稳步推进长护保险试点。组织第三方对大渡口、巴南、垫江、石柱4个区县试点情况开展阶段性评估总结，对制度框架和经办服务措施予以完善定型，为试点推开做好准备。截至2020年底，试点区县共参保 62.28万人，基金收入7496万元，签订协议护理机构19 家，参保人申请失能评定1581 人、享受待遇1344人、支付待遇1510万元。

二、围绕建议的工作开展情况

建议中提出了进一步完善我市医保基金清算政策运行中出现的主要问题和建议，对我们加强医保基金管理工作具有非常重要的指导意义。针对建议，我们开展了以下三方面工作：

（一）做实市级统筹，增强基金共济                                                             

一是城镇职工医保基金。我市城镇职工医保从2012年起实施全市统筹，基金统收统支。收入按旬从各区县归集到市级财政专户，支出按月由市级财政专户拨付到各区县，再拨付给医疗机构。不论区县当期基金收入多少，支出由市级统筹保障，次年清算。市级考虑区县财力大小，按照不同比例与区县共同承担收支缺口。

二是城乡居民医保基金。今年初，市财政局市医保局印发《关于城乡居民基本医疗保险财政补助资金下达和市级统筹基金拨付有关事宜的通知》（渝财社〔2021〕10号），自2021年起，居民医保中央和市级财政补助资金不再下达到区县，直接调拨到市财政专户，由市级统筹调度，对区县支出予以保障，确保当期待遇支付。让基金的“小池子”变为“大池子”，充分发挥基金共济作用，提高资金使用效益。

（二）科学编制预算，建立分担机制

一是编制分解预算。根据当前我市医疗保险统筹层次及险种实际，我市医疗保险基金预算实行“市级统一预算，分解区县执行”的预算编制管理模式。预算编制时，充分考虑分析近3年的基金收支运行情况，结合当前经济形势，政策调整等因素，与财政、税务等部门达成一致意见后，形成预算编制草案，由市财政局统一报市政府审核后送市人大审议。市医保局配合市财政局将全年基金收入预算，报市政府同意后分解下达各区县执行；市医保局会同市财政局将全年统筹基金支出预算分解下达各区县执行。市医保局指导各区县开展扩面征缴、总额支付等工作。同时，市医保局按月形成预算执行进度报表，全面跟踪分析全市医保基金征缴、支付等工作进度。

二是建立责任分担机制。医保市级统筹不是市级大包大揽，为避免统筹层次提高后管理责任、收支压力集中在市级政府，在基金上收的同时，我市建立了市与区县责任分担机制：1．责任分担。对当年度医保基金实际征收额低于征收预算的区县，对当年度医保基金实际支出额超过支出预算的超支额，对当年度医保基金收支预算的收支缺口的，由市和区县按比例分担。2．超收节支奖励。对当年度医保基金实际征收额超过征收预算的，对医保基金实际支额出低于基金支出预算的节支额，对当年度医保基金收支预算的结余，按一定额度奖励区县。

（三）调整清算模式、调动区县积极性

针对我市医保基金清算中存在的问题，我局会同市财政局于2020年开始进行调研，并组织部分区县医保、财政部门业务骨干专题研究讨论，形成“超收奖励、差额弥补，节支留存、超支分担”的初步思路。对超过当年收入预算、低于当年支出预算的区县，其超收额全额奖励给区县，节支额按比例奖励给区县；对未完成收入预算和超支的区县，短收额由区县进行全额弥补，超支额按比例由市区两级进行分担。该思路取消了对原来基金预算缺口或结余的清算，真正体现我市医保基金市级统筹管理。目前，市财政局会同市医保局正在对该思路进行测算，拟年内正式印发。该清算模式的调整，有利于充分发挥医保基金共济作用，调动区县医保部门和医疗机构基金管理积极性，控制医保基金不合理支出，同时确保基金可持续。

此答复函已经我局但彦铮局长审签。对以上答复你们有什么意见，请通过填写回执及时反馈我们和市政协提案委。

                            重庆市医疗保障局

                            2021年5月19日