重庆市医疗保障局关于

市政协五届四次会议第0106号提案的复函

渝医保函〔2021〕108号

农工党市委会：

首先感谢农工党市委会一直以来对医疗保障工作的关注。贵单位提出的《关于完善我市医保基金使用监管制度的建议》（第0106号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、医疗保障基金使用监督管理工作总体情况

（一）党中央、国务院，市委、市政府领导高度重视

习近平总书记多次作出重要批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管；李克强总理强调，要拿出有效的监管措施，王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。市委、市政府领导也多次对我市医保工作，特别是医保基金使用监管工作提出明确指示，要求医保部门进一步提高政治站位，加强医保基金监管，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（二）我市打击欺诈骗保成效显著，但医保基金使用监管形势依然严峻

2020年，市医保局始终把维护医保基金安全作为首要任务，严厉打击欺诈骗保，采取市级飞检、川渝飞检、部门联合专项治理、市级抽查督导、区县片区交叉检查、第三方核查等方式，共检查定点医药机构2.3万家，现场检查覆盖率达100%；暂停医保服务1117家，解除定点协议1069家，行政处罚45家；移交司法机关骗保案件59件，追回医保基金本金3.05亿元，处违约金3.53亿元，行政罚款106.81万元，各类媒体公开曝光医保违规案件1156例，实施举报奖励10.6万元，持续巩固医保基金监管高压态势。显著提高的基金监管工作成果，同时印证了欺诈骗保违法犯罪行为屡禁不止，基金监管形势严峻、任重道远的现状。

   （三）进一步完善医保基金使用监管制度体系势在必行

2020年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障。2021年1月15日，李克强总理签发了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并于今年5月1日起正式施行。条例的颁布是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，体现了党中央、国务院和社会各界对医保基金使用监督管理的高度关注，为下一步严厉打击欺诈骗保，守护医保基金安全提供了坚实的法律基础。

二、下一步工作打算

我局挂牌成立后，始终高度关注医保基金监管制度体系建设及打击欺诈骗保工作，对于存在的问题和下一步工作的方向、思路，我们也正在积极谋划和拟定过程中。贵单位在提案中指出的问题数据详实、重点突出，提出的建议高屋建瓴、发人深省，对我市进一步健全完善医保基金监管制度体系有很好的启发，提供了改革的思路。围绕建议中的问题，我们将开展以下方面工作：

    （一）进一步构建科学高效的基金管理模式，提高基金使用绩效。一是强化部门协作，搞好开源节流。财政、医保等有关部门密切协作，一方面想方设法拓宽医保资金来源，积极建议市委、市政府增加医保基金财政补助投入，鼓励社会及机构增加职工医保投入；另一方面严厉打击欺诈骗保行为、逐年清理医保重复参保情况，督促区县将财政补助资金足额及时拨付到位，切实保障医保基金可持续运行。二是大力扶持公立医疗机构，促进服务提质降费。充分发挥财政直接投入和医保基金间接投入的资金作用，促进公立医院健康发展。财政部门落实好政府对本级公立医院符合规定的基本建设、人才培养、公共服务等方面的投入责任。医保部门通过集中采购药品医保资金结余留用考核奖励等方式方法，引导医疗机构合理诊疗，提高基金使用绩效（2020年奖励总额共计6197.44万元），鼓励医疗机构合理增加利润，并在本部门职责范围内给予合理政策支持和业务指导。三是严格开展绩效考核，规范医疗机构及从业人员基金使用行为。建立定点医药机构信息报告制度，医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，建立我市医保领域欺诈骗保“黑名单”管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

（二）进一步完善医保基金使用监督管理体系。一是建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，制定出台我市医保基金“双随机一公开”监管办法，建立医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建设随机抽查检查对象名录库和执法检查人员名录库。规范执法权限、程序和处罚标准，避免选择性执法、处罚不均衡。二是积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，制定出台我市购买第三方服务参与医保基金监管办法，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。三是建立完善医保智能监控系统。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换与共享，完善医保信息系统，实现与全国医疗保障信息系统互联互通。优化医保基金综合监管系统功能，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等新技术，实现对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员的全流程、全对象、全方位监管。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线，将异地就医结算数据纳入监管范围。四是健全举报奖励制度。制定我市医保基金举报投诉制度，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，及时兑现奖励资金，激励社会各方积极参与监管。

（三）进一步提高打击欺诈骗保行政监管执法能力。一是深学《条例》建强基金监管执法队伍。以学习《条例》为重点内容，举办专题学习班。分层次组织各区县分管领导、各区县医保局有关领导及职能科室负责人、一线监管执法人员进行学习培训，并根据不同层次人员职责分工，做到各有侧重、精准施教。二是建立健全多部门联合执法机制。我局已与市公安局、药监局签署合作协议，并与市公安局、卫健委联合制定了打击欺诈骗保专项整治行动方案，明确了各部门在联合执法过程中的职能职责和协调机制，目前运行顺畅。下一步，我局将继续主动沟通财政、市场监管、纪检监察等有关部门，争取在年内建立多部门综合监管协调机制。三是健全川渝合作监管机制。建立川渝两地医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加强医保失信跨区域联合惩戒力度。不定期开展川渝地区监管专家交流，实现专家资源共享，并互派专家开展执法检查。探索推进医保基金反欺诈领域交流合作。

总之，市医保局作为医保基金使用监管主管部门，我们将在市委市政府领导下，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，不断健全完善基金监管体系、提高基金监管能力，有力推进我市健康建设、保障和改善民生工作。再次感谢农工党市委会对医保工作的支持！

此复函已经但彦铮局长审签。对以上答复贵单位有什么意见，请填写在回执上寄给我们和市政协提案委，以便进一步改进工作。

重庆市医疗保障局

2021年5月19日