重庆市医疗保障局关于

市政协五届四次会议第0139号提案的复函

渝医保函〔2021〕109号

九三学社市委会：

首先感谢九三学社市委会对医疗保障工作的关注。贵单位提出的《关于加强我市医养结合养老机构医保监管体系建设的建议》（第0139号）已收悉。经与市民政局、市卫生健康委、重庆银保监局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、前期工作开展情况

（一）健全完善养老服务政策体系。出台《老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等5个政策法规文件，及《加快推进养老服务业发展意见》《全面放开养老服务市场提升养老服务质量实施意见》等15个制度文件，制定养老机构建设补贴、税费减免和养老服务设施建设奖补等扶持政策。2020年，为贯彻落实国家卫生健康委、民政部等12部门联合印发的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，进一步完善医养结合服务政策体系、标准规范、管理制度，市级有关部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的实施意见》，推进“基本养老+预防保健、疾病诊治、康复护理、安宁疗护”五位一体的医养结合服务模式。推动养老机构开展医疗卫生服务，提升社区医养结合服务能力。

（二）督促医养结合机构落实服务标准。实施医养结合机构服务质量提升行动，督促医养结合机构贯彻落实《医养结合机构服务指南（试行）》《医养结合机构管理指南（试行）》《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）》，指导医养结合机构完善相关制度、标准、规范，促进医养结合高质量发展。

（三）全面推进养老服务设施建设。一是全力推动社区养老服务设施建设。督促指导各区县贯彻落实《重庆市社区居家养老服务全覆盖实施方案》，采取切实有效措施，克服新冠肺炎疫情不利影响，稳步有序推进社区养老服务设施建设，确保132个街道养老服务中心、1052个社区养老服务站的建设任务圆满完成。目前，全市已建成运营220个街道养老服务中心、2900个社区养老服务站，市级财政投入约10.2亿元，吸引社会资本投入32.4亿元，城市社区居家养老服务设施基本实现全覆盖。二是大力推动农村养老服务设施建设。持续推进实施老年人照顾服务计划，在全市范围内筛选150家敬老院进行升级改造，升级保障型床位6000余张，保障农村特困对象集中供养。依托区县社会福利院、乡镇敬老院建设片区失能特困人员集中照护机构34家、全市总数达到47家，新增失能护理型床位4500余张，实现对有集中照护需求失能特困人员“应护尽护”。分级分类推进乡镇养老服务中心和村级互助养老点建设，目前全市已建成乡镇养老服务中心369个、村级互助养老点2488个。三是积极开展居家适老化改造工程。会同市发展改革委、市财政局等部门推进实施老年人居家适老化改造工程，市级财政划拨1000万元给予专项补贴，遴选5000户分散供养特困人员和建档立卡贫困人口范围的高龄、失能、残疾老年人家庭，围绕施工改造、设施配备、老年用品配置等方面实施居家适老化改造，提升困难老年人群居家养老服务质量。

（四）加快提升社区医养融合能力。将街道社区养老服务设施和社区卫生服务中心（站）一体或邻近设置，方便社区居家老年人就近享受养老和医疗服务。支持街道社区养老服务设施与周边大型医疗机构签订合作协议，打通养老中心老年人就医和医疗机构老年人托养的双向绿色通道。推动医疗卫生服务机构向社区、家庭延伸，对65岁以上老年人提供免费体检和健康档案管理服务，为90%以上高龄、贫困、独居老年人提供家庭医生签约服务。目前，已打造“中心带站”联合体82个，培育较大规模的社区连锁化养老服务机构9家。

二、下一步工作打算

我局挂牌成立后，始终高度关注医保基金监管及打击欺诈骗保工作，对于存在的问题和下一步工作的方向、思路，我们也正在积极谋划和拟定过程中。贵单位在提案中指出的问题数据详实、重点突出，提出的建议高屋建瓴、发人深省，对我市进一步做好医养结合养老机构医保基金监管工作有很好的启发，提供了改革的思路。围绕建议中的问题，我们将开展以下方面工作：

（一）加快构建养老服务标准化体系。一是修订养老机构等级评定管理办法，加强养老服务机构标准化建设。规范养老机构等级评定评员库，完善养老机构等级评定流程、标准、细则，利用我市被民政部确定为养老机构等级评定先行试点省市契机，形成我市养老机构等级评定“星”“叶”级双评价体系。组织开展养老服务标准体系建设项目评估验收工作，力争如期通过验收。结合我市养老服务发展特别是全覆盖工作需要，逐项申报地方标准，逐步完善我市养老服务标准体系。三是推动医养深度融合发展。鼓励医疗机构开展养老服务，支持养老机构设置医疗机构，完善养老机构与医疗机构业务合作机制，强化社区居家医养服务，扩大长期护理保险制度试点范围。养老机构和协议合作的医疗卫生机构普遍开通双向转介绿色通道，鼓励医疗机构定期到养老机构开展服务，支持养老机构承接医疗机构长期护理服务。

（二）分类整合医养资源，引导医养结合养老机构分层次分重点发展。一是加强政策引导。市民政局、市医保局等10部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的实施意见》，按照“基本养老+预防保健、疾病诊治、康复护理、安宁疗护”的工作思路，引导部分二级及以下医院转型发展成为收治重病、失能、半失能老年人的医养结合机构；支持养老机构通过自办或与医院合作举办康复医院、护理院等医疗机构，或内部设置诊所、卫生所、护理站等方式，以服务“半失能”和自理老年人为重点，提供医疗护理服务；鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的签约合作。二是增强社区服务能力，提高居家社区养老服务品质。将发展社区医养结合服务作为医养结合工作重点，实施社区医养结合能力提升行动，依托现有基层医疗卫生资源提供养老服务，推进社区养老服务中心与社区卫生服务中心一体或毗邻建设。全力推动城乡社区养老服务设施全覆盖建设，细化完善社区养老服务设施建设运营标准，健全社区居家养老服务政策支持体系，推动社区养老服务设施社会化运营，探索社区居家养老服务“三社联动”机制，丰富社区居家养老服务内容和服务形态等。

（三）完善调整医保目录，推进实行按病种付费的医保付费方式，国家医保局2020年12月30日公布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已于2021年2月1日施行。其中第二章第五条明确规定：符合条件的养老机构内设的医疗机构可自愿申请医保定点。按照国家的统一要求，我市已实现全市统筹，已申请定点的医养结合养老机构实行的是统一的医保药品目录、诊疗项目及耗材目录，我局将根据实际需要进行目录优化调整。同时，我市结合疾病谱，实施按病种付费。对部分临床路径清晰、并发症较少的病种建立单病种结算付费，采取按病种“包干付费”的定额结算方式，确保医疗费用支付能“见顶”，降低了患者医疗费用负担。截至目前，我市医保已实施100个单病种结算。

（四）扩大长期护理保险试点范围，探索建立个人、用人单位、政府三方为主体的多方筹资机制。按照国家医保局财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），会同有关部门制定我市扩大长期护理保险制度试点的实施意见，扩大试点区县范围，扩大长期护理保险参保人员范围，实施意见拟于近期出台。从职工基本医疗保险参保人群起步，将我市职工基本医疗保险参保人员纳入长期护理保险参保范围，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障其中符合条件的失能老年人、重度残疾人。筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，不增加单位负担；个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道，对特殊困难退休职工缴费给予适当资助。建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。

（五）加强多部门沟通协作，丰富养老保险产品供给，满足多层次康复护理需求。一是多部门联动，推动长护险提质扩面。建立健全多部门联席会议机制和日常协调机制，督促相关保险机构加强与各级医保、民政等部门的沟通协作，形成工作合力，推动长期护理保险进一步扩大区县覆盖面和包括城乡居民在内的保障群体范围，更好满足失能人员、失智人员及其他照护对象等弱势群体的 护理需求。二是丰富产品供给，满足多层次康复护理需求。提升保险行业专业化程度，引导保险机构开发针对老龄特定人群的健康、养老类产品，积极推广养老机构责任险、意外伤害保险等保险产品的应用，同时，支持公司推出商业化长期护理保险，作为政策性险种的有益补充，满足市民多层次的康复护理需求，帮助减轻基层政府负担，缓解家庭和社会矛盾。

（六）进一步完善医保基金使用监督管理体系。一是学好用好《条例》。在全市医保行政部门，医保经办机构，定点医药机构和参保群众中，广泛开展《条例》学习宣贯工作，大力营造“知法、学法、守法”的浓厚氛围，提高医保经办机构依法办事意识，增强医保行政部门依法行政能力。二是建立健全我市医保基金监督管理有关制度。依据国家有关法律法规，年内制定出台《重庆市医保基金监督管理办法》《重庆市医保基金“双随机一公开”监管办法》《重庆市医疗保障基金举报投诉管理办法》《重庆市医保领域欺诈骗保“黑名单”管理制度》等制度，修订完善《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》等已有制度，进一步推动我市基金监管法制化、规范化。三是建立完善医保智能监控系统。构建信息化和大数据应用平台，提高基金监管智能化水平，实现全方位、全流程、全环节监管。

总之，市医保局作为医保基金使用监管主管部门，我们将在市委市政府领导下，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，不断健全完善基金监管体系、提高基金监管能力，有力推进我市健康建设、保障和改善民生工作。再次感谢九三学社市委会对医保工作的支持！

此复函已经但彦铮局长审签。对以上答复贵单位有什么意见，请填写在回执上寄给我们和市政协提案委，以便进一步改进工作。

                                重庆市医疗保障局

                            2021年5月19日