重庆市医疗保障局关于市五届人大五次会议第0564号建议办理情况的答复函

万玉平代表：

感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于加强医保基金监管的建议》（第0564号）收悉。经与市公安局、市卫生健康委、市市场监管局共同研究办理，现将办理情况答复如下：

一、关于配套建立完善基金监管制度体系

市政府出台《重庆市医疗保障基金监督管理办法》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，为我市从制度层面构建全领域、全流程的基金安全防控机制提供有力法制支撑。今年1月，市政府办公厅印发《重庆市医疗保障“十四五”规划》，提出“加快健全基金监管体制机制”，进一步建立健全监督检查制度、智能监控制度、医疗保障信用制度、综合监管制度、社会监督制度，构筑医保基金安全法治防线。今年以来，我们着手制定了《重庆市医疗保障行政执法工作手册》，并正在研究起草《重庆市医疗保障行政处罚裁量基准》《重庆市医疗保障基金使用举报处理实施细则》《重庆市医疗保障基金使用监督管理实施细则》等制度，进一步推进法治建设，织密制度“防护网”，朝着全对象、全流程、全方位监管目标坚实迈进。

二、关于扩大购买第三方服务协助监管

《重庆市医疗保障“十四五”规划》明确，“要制定出台我市购买第三方服务参与医保基金监管办法，引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。”近年来，市医保局积极引入第三方力量参与医保基金监管，有效提高监管的专业性、精准性、效率性。2020年以来，先后委托会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构，对89家定点医疗机构进行现场核查，查出违规金额4370万余元；2021年又聘请会计师事务所，对2个区的生育保险进行检查，查实6家参保单位、51名参保人员违法违规骗取生育保险基金88万余元。今年，在充分发挥现有监管工作力量的基础上，我们将继续加大购买第三方服务力度，进一步提升监管工作水平。

三、关于建立健全监管案件处理联动机制

医保部门联合公安、卫生健康、市场监管等7部门印发《重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度》，明确多部门合作、联合抽查检查、联合执法、联合惩戒及行政执法、行刑衔接相关部门职责。印发《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，明确行纪衔接中移送问题线索的范围、对象和要求。医保部门会同公安、卫生健康、市场监管、审计等相关部门，多次开展联合行动，全面提升医保基金监管震慑力。今年，我们将按照您提出的有关建议，探索问题线索网上联动处理机制，继续联合公安、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项整治，持续开展专项检查。

四、关于加快智能监控系统建设运用

市医保局成立以来，全面推进医保基金监管信息化建设，将医保基金监管智能监控纳入《重庆市医疗保障“十四五”规划》《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》重点任务，明确到2025年前，健全智能监控制度，实现以智能化监管为依托的全方位监管格局。去年，我市打造医保智能监控示范点工作被国家医保局评估为优秀。推进医保信息平台综合监管子系统智能审核知识库、规则库的建设，梳理6大类知识库、3大类规则，目前智能审核系统已有审核规则约600余条，涉及9000余个知识点，进一步提升了医保智能监管能力，推进实现大数据实时动态智能监控。今年，我们将完成医保信息平台综合监管子系统验收和进入实际应用，通过智能手段加强对定点医药机构行为引导和审核，逐步实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

五、下一步工作

下一步，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届历次全会精神和习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，按照国家医保局的统一部署和市委、市政府的工作要求，在市人大的支持和各级、各部门的共同努力下，坚持举一反三、久久为功，重点做好以下工作：

一是健全体制机制。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，根据实际研究细化相关措施；研究医保基金使用信用评价制度；实施分级分类监管，坚持分级负责，层层压实基金监管主体责任。

二是保持高压态势。继续联合公安、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过区县之间交叉检查等方式组织2022年覆盖全市各区县的市级飞行检查，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖；购买第三方服务开展核查；开展川渝协同监管、毗邻地区联合检查；畅通举报渠道，落实奖励政策，激励全社会共同监管，持续保持基金监管高压态势。

三是加强智能监控。充分发挥医保信息平台综合监管子系统作用，不断完善全市统一的监管知识库、规则库及大数据分析模块，逐步扩大应用范围和应用场景，形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式，切实提升智能监管水平和实效。

四是营造监管氛围。继续抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》宣传贯彻实施，加大对医保基金违法违规典型案件的曝光力度，形成警示震慑；按照国家医保局统一安排，组织开展全国医保基金监管示范工程建设，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管氛围。

再次感谢您对医疗保障工作的支持！此复函已经杨晓云局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

重庆市医疗保障局

2022年7月18日