重庆市医疗保障局关于市政协五届五次会议第0680号提案的复函

夏敏委员：

感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于调整中医项目医保相关政策建议》（第0680号）收悉。经与市卫生健康委、市人力社保局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于支持中医医疗服务项目纳入医保报销工作

中医是中华文明的重要组成部分，是中华民族几千年来与疾病作斗争积累下来的宝贵财富，为中华民族发展作出了重要贡献。市委、市政府高度重视中医事业发展，为支持中医药事业发展，减轻医保病人的经济负担，2012年，市人力社保局会同市财政局和市卫生局印发了《关于进一步完善中医药医疗保险政策的通知》（渝人社发〔2012〕284号），一方面是降低中医医疗机构住院和特病门诊治疗起付标准。参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院或特病门诊治疗超值标准降低一个档次，即三级中医医疗机构执行二级医疗机构起付标准，二级中医医疗机构执行一级医疗机构起付标准。另一方面是扩大中药用药范围，提高医保支付标准。我市各医疗机构自制的中药制剂以及民族药，符合条件的纳入医保用药范围。目前，国家医保药品目录2860种药品，其中中成药就有1374种，另有中药饮片892种，我市又增加中药饮片、民族药和医疗机构制剂314种。同时，参保人员在我市住院和特殊疾病门诊治疗使用医疗保险范围内的中医诊疗项目，政策报销比例，城乡居民医保提高10%，加上各项优惠政策报销比例之和不超过95%；职工医保提高2%，加上各项优惠政策报销比例之和，退休人员不超过99.5%，在职职工不超过95%。

2021年底，国家医保局国家中医药管理局联合印发了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），下一步，我们还将会同市中医管理局等部门对中医项目的使用和医保报销情况开展进一步调研，在进一步科学合理地调整和完善中医治疗医疗服务项目，既满足医保患者的基本医疗需求，又确保医保基金安全和可持续发展。

二、关于康复门诊治疗纳入医保报销工作

根据市医保局市卫生健康委市财政局《关于完善康复综合评定等20项医疗服务项目价格的通知》（渝医保发〔2019〕26号），我市医保康复项目从9年扩大到20个，参保人员可在门诊或住院时享受相应医保报销。

2020年底我局又出台《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》（渝医保发〔2020〕71号），建立了居民医保普通门诊统筹制度。参保人员在普通门诊统筹医疗机构发生符合规定的医疗费用，按一级医疗机构60%、二级医疗机构40%的比例，实行限额报销。2022年度，一档参保居民最高支付限额300元，二档参保居民为500元。起付标准为200元/人/年；一级及以下医疗机构不设起付标准。因此，我市居民医保参保人员在门诊进行的康复治疗费用，在享受门诊康复医疗服务项目报销后，还可纳入普通门诊统筹报销范围。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。2022年，市政府办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号），我市还将逐步建立职工医保门诊统筹制度。建立后职工医保参保人员在门诊进行的康复治疗费用，在享受门诊康复医疗服务项目报销后，也可纳入普通门诊统筹报销范围。

三、关于推进我市医疗服务价格工作

（一）注重对中医医疗服务项目政策倾斜。我市在调整医疗服务价格时，重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，提高中医类项目与价格调整项目总数的占比，通过价格杠杆提高中医类医技人员服务积极性，鼓励中医类医疗服务项目开展。2017年我市取消药品加成时，调整了部分中医医疗服务项目价格。2019年取消耗材加成改革调整医疗服务项目时，对中医骨伤、中医肛肠类医疗服务项目价格调整时有政策倾斜支持，比其他医疗服务项目价格调整幅度的基础上增加10个百分点。

（二）建立我市医疗服务价格动态调整机制。在充分评估和征求社会各方意见的基础上，市医保局会同市卫生健康委、市财政局、市市场监管局联合印发《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》（渝医保发〔2021〕71号），设立了医疗服务价格启动约束条件、调价指标等。建立我市价格管理总量调控机制，为进一步理顺医疗服务比价关系、促进医疗资源优化配置、促进医疗行业高质量发展提供了制度保障。2020年7月已制定公布了我市首批“静脉药物集中配置”等116项新增医疗服务价格项目，在我市公立医疗机构开展试行。目前，我市启动了第二轮新增医疗服务价格项目工作。

（三）开展临床应用新技术、新项目评估工作。为持续推动医疗技术进步和医学科学发展，增强医疗机构核心竞争力，全面提高我市医疗诊治水平，市卫生健康委出台了《关于开展临床应用新技术、新项目评估工作的通知》，规定各医疗机构在全市范围内率先开展，技术含量高，创新性较强，应用价值大，对某些疾病的诊断或治疗确有成效的临床新技术、新项目，作为临床业务开展满一年以上，临床应用安全有效，取得明显效益，且申报项目和完成人员没有争议或争议已解决的，均可以申报。市卫生健康委负责组织相关专家、第三方机构开展临床应用新技术、新项目的评估工作。提案中提到的传统中医项目，如果具备明晰的医疗服务临床路径，对项目的常规内容、功能、目的能够进行明确具体的描述，具备明确的计价单位，能够客观反映技术劳务价值等，可由开展该项目的医疗机构按照《重庆市新增医疗服务价格项目管理办法（试行）》有关要求进行申报。

四、关于DRG支付方式改革工作

我市按照国家医保局统一部署，为DRG付费首批国家试点城市。2021年12月，4家试点医疗机构正式开启DRG实际付费，试点医院均反映运行效果良好，试点医疗机构平均住院床日、次均住院费用、患者个人自付金额较试点前有所下降，有效降低了患者医疗费用负担。4家试点医疗机构总体成本补偿比达到预期标准，实现基金可持续发展。通过DRG支付方式改革对付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等起到的引导作用，有效激发了医疗机构精细化管理的内生动力，DRG支付方式改革成效初步显现，对推动医院精细化管理、高质量发展起到促进作用。随着此项改革的试点工作推进，我市也将地不断DRG分组和权重，也会充分考虑中医药药临床需求的实际情况。

五、关于医保人员职称晋升工作

《人力资源社会保障部国家卫生健康委国家中医药局关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕51号）重点强调医师临床工作，对“医师晋升工作量要求”“临床、中医、口腔专业高级职称评价标准”明确规定了卫生技术人员晋升高级职称所需的相应专科临床工作量及病案要求，其目的是通过职称评价“指挥棒”作用，引导医师去临床。但在实际工作中，由于当前的专业技术人员职称中没有专门针对医保管理人员而设置的职称专业，如果医保管理人员兼任临床卫生技术工作，按政策也可参加相应卫生技术职称评审，但如果医保管理人员的实际工作是完全脱离临床工作的，则医保管理人员通过医师职称实现晋升存在难度。为适应医疗管理工作的实际，稳定卫生系统管理人员队伍（含医保管理人员），拓展其职业发展空间，可由市卫生健康委会同市人力社保局根据实际开展畅通医疗管理人员职称晋升通道有关政策研究，在充分调研、反复论证的基础上，科学研判是否增设卫生系统研究系列职称评价。

此复函已经杨晓云局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

重庆市医疗保障局

2022年5月23日