重庆市医疗保障局关于市政协五届五次会议第0662号提案的复函

罗诗樵委员：

感谢您对医保工作的关注和支持。您提出的《关于医保按DRG付费中涉及多种疾病和跨科诊治问题的建议》（第0662号）收悉，经与市卫生健康委共同研究办理，现将办理情况答复如下：

我市于2019年纳入DRG付费国家试点城市。按国家医保局“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路，2020年通过DRG付费国家技术指导组评估，纳入DRG付费国家试点第一批模拟运行城市，2020年12月1日启动模拟运行工作。2021年8月、10月两次通过国家医保局组织的交叉评估验收，12月启动实际付费。

一、DRG付费国家试点技术规范和分组要求

2019年，《国家医保局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下分别简称《技术规范》和《分组方案》）要求DRG付费国家试点城市应遵循《技术规范》明确，DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等均应按要求开展工作，各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别，同时应严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。

二、我市落实DRG付费国家试点技术规范和分组情况

我市在国家医保局确定的376个ADRG组基础上，严格按照国家分组技术规范，结合重庆市82家医院653万条三年历史数据，测算形成重庆细分组和各分组权重。分组和权重形成后，按MDC专业分类组织相关临床专家开展13场分组和权重协商论证，分组权重论证过程中，由相关学科或专业带头人牵头，在保证总权重不变情况下，充分考虑临床规范和疾病资源消耗情况，最终形成了《重庆市DRG细分组1.0版》，确定了重庆DRG分组和权重。2021年6月，国家医保局医药服务管理司下发《关于修订国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案的函》，我市结合DRG试点工作实际情况，对重庆DRG细分组再次调整完善，形成目前重庆试点的792个DRG细分组。

三、DRG付费对多种疾病和跨科诊治的促进作用

您提出的病人有多种疾病和跨科诊治的费用情况，是DRG付费中重要的考虑因素，《重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组付费办法（试行）》（渝医保发〔2021〕67号）中明确，住院总费用高于DRG支付标准3倍（含3倍）的入组病例，定义为费用极高病例。对合规费用极高病例实行按项目付费。DRG付费办法通过对费用极高病例单议的办法促进了多学科转诊的收治。目前实际付费的试点医院均反映运行效果良好，医院平均住院床日、次均住院费用、患者个人自付金额较试点前有所下降，有效降低了患者医疗费用负担，医院总体收入成本补偿比达到预计标准，实现基金可持续发展。

感谢您对我市DRG付费改革试点工作的关注。下一步，我们将按国家医保局DRG支付方式改革三年行动计划，在首批试点医院开展实际付费基础上，总结推广我市DRG付费国家试点的经验做法，不断完善具体办法，出台我市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案，完成以国家要求的DRG为重点的支付方式改革任务。

此复函已经杨晓云局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便我们进一步改进工作。

重庆市医疗保障局

2022年5月23日