重庆市医疗保障局关于市政协五届五次会议第1033号提案的复函

邓智勇委员：

感谢您对医保工作的关注。您提出的《关于解决医保报销中骗保行为的建议》（第1033号）收悉。经与市公安局、市市场监管局、市卫生健康委、市药监局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、医保基金监管工作开展情况

（一）完善监管制度机制。一是制定实施意见。深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，2021年4月，市政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，为推进我市医保基金监管制度体系改革迈出坚实一步。二是出台管理办法。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合我市医保基金监管工作情况，市政府发布《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，并于2021年12月1日正式施行，为强化法律震慑、严打欺诈骗保打下坚实基础。三是建立部门联席机制。联合公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、药监等部门建立《重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度》，明确开展多部门联合打击欺诈骗保行为，加强部门间信息交换与共享，实施“一案多查”“一案多处”联合惩戒，明确部门间行政执法与行刑衔接等工作职责。四是明确协议管理职责。与定点医疗机构签订《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》，明确定点医疗机构应为参保人员提供住院医疗费和门诊医疗费清单。

（二）持续加强基金监管。我局始终把维护医保基金安全作为重要任务，严厉打击欺诈骗保，采取市级飞检、川渝联合检查、市级抽查、区县片区联组交叉检查、第三方核查等方式，联合公安、卫生健康等部门聚焦“假病人、假病情、假票据、乱计费、乱用药、乱检查”等开展“三假”“三乱”专项整治，持续巩固医保基金监管高压态势。2021年共检查定点医药机构26726家；暂停医保服务530家，解除定点协议343家，行政处罚34家；移交司法机关骗保案件34件。

（三）注重部门监督管理。市公安局开展打击医保诈骗专项行动，立案骗取医保基金诈骗案20起，破案17起，抓获犯罪嫌疑人55人，查处私立医院1家、特病药店1家，涉案金额1.02亿元。市卫生健康委制定《开展2020年度全国基本医疗保险基金审计查处问题整改工作方案》，在全市卫生健康系统开展2020年度全国基本医疗保险基金审计查处问题整改工作，规范和加强医疗机构内部价格管理，坚决查处医疗机构违法违规骗取医保基金的行为。市市场监管局2019年对91家公立医院开展医疗服务收费重点整治，依法严肃查处医疗机构各类医疗服务违法收费行为，取得良好效果；开展重点约谈提醒告诫，对市级层面组织检查的8家公立医疗机构进行重点约谈及提醒告诫，引导其加强价格自律。市药监局通过督促企业执行“两票制”相关规定、将中选集采的药械品种列入监管重点对象、加强医疗机构药械流通渠道监督检查和打非治违力度。

（四）发动社会力量监管。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，围绕送法“进机关、进医院、进药店、进村社”，主要以普法宣讲、发放资料、现场咨询等方式分类开展《医疗保障基金使用监督管理条例》及基金监管政策宣传，提高医保基金监管法规政策公众知晓率；定期通报典型案例，各类媒体公开曝光医保违规案件4201例；实施《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，实施举报奖励19.48万元。

二、下一步工作打算

市医保局成立以来，始终高度关注医保基金监管制度体系建设及打击欺诈骗保工作，您提出的建议很有针对性，下一步，我们将进一步开展以下方面工作：

（一）进一步健全制度机制。一是完善行政执法制度。研究制定《重庆市医疗保障行政执法工作手册》以及《重庆市医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》，进一步规范医疗保障行政执法。二是推进信用体系建设。研究建立医保信用管理制度，根据信用等级，采取差异化监管措施。三是健全监督检查机制。健全飞行检查制度机制，出台举报处理办法。四是健全综合监管机制。会同法院、检察院、公安等部门建立医疗保障基金协同监管制度，推进行政执法和司法有效衔接。

（二）持续严厉打击欺诈骗保。一是强化日常监管。开展定点医药机构履行医保服务协议检查；开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，发现问题及时整改。二是开展专项整治行动。加强与公安、卫生健康、审计、市场监管、药监等部门协作配合，形成合力共同加强对定点医药机构监督检查。三是购买第三方服务开展核查。积极引入商业保险等第三方机构参与监管。

（三）不断夯实监管基础。一是推进信息化建设。建成智慧医保监管系统，不断完善知识库、规则库及系统功能，逐步扩大应用范围和应用场景。二是加强业务培训。组织开展学习贯彻《条例》《办法》专题培训，规范行政执法、剖析典型案例，持续加强行政执法人员业务素质培训，提升依法监管能力。三是加大宣传引导。今年4月，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，加强对基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传，加大医保基金违法违规典型案件曝光力度，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管氛围。

此复函已经杨晓云局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

重庆市医疗保障局

2022年5月23日