重庆市医疗保障局关于市政协五届五次会议第0255号提案的复函

简光秀委员：

感谢您对医疗保障工作的关注。您提出的《关于建立医保基金监管执法队伍的建议》（第0255号）收悉。经与市委编办共同研究办理，现答复如下：

医保基金是老百姓的“救命钱”“看病钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对基金监管工作作出重要批示，今年两会期间，习近平总书记在看望全国政协委员时再次强调，要健全社会保障基金的监管体系，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为。您的提案政治站位高，调查研究深，建议举措实，体现了强烈的责任担当。

在2018年机构改革中，按照党中央、国务院批准的《重庆市机构改革方案》，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，我市组建市医保局，作为市政府直属机构，承担“监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为”的职责，具体工作由局内设机构基金监管处负责。各区县也组建了医保局，按照分级负责原则承担医疗保障领域行政执法工作。

2019年初，中央编办对地方行政执法机构进行了全面摸底清查，并对机构和人员编制进行了锁定管理，除党中央统一部署的重点领域综合行政执法改革（市场监管、生态环境保护、文化市场、交通运输、农业、应急管理等六个领域）外，原则上不再新设行政执法机构。目前我市医保执法机构的设置方式，符合党中央、国务院批准的《重庆市机构改革方案》关于“深化综合行政执法改革”“全面推进部门内综合执法，实现‘一个部门一个机构管执法’”“由政府部门一个内设机构集中行使该部门全部行政执法权”“也可依托现有行政执法机构或按‘撤一（多）建一’原则整合设置专门的执法机构，集中行使该部门全部行政执法权”的要求。2021年11月，市委编委将市医保局下属事业单位市医药价格和招标采购监督指导中心，更名为市医药价格和医保基金监测中心，明确其“承担医保智能监控系统建设维护的技术性工作，承担医保基金使用监测工作，承担市级定点医药机构医保基金使用稽核的技术性、服务性、辅助性工作，承担医保信用体系建设的技术性工作，受理医保基金相关举报投诉，为医保基金反欺诈工作提供技术服务职责”，并调剂增加事业编制5名，进一步加强了基金监管工作力量配备。

市医保局高度重视医保基金监管工作，自成立以来，始终认真落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，着力从以下几个方面抓好工作，全市医保基金监管高压态势逐渐形成。

一是推进法制建设。出台《重庆市医疗保障基金监督管理办法》《推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》及《重庆市医疗保障行政执法信息公示办法》，进一步理顺监管体制、强化源头监管、规范基金使用、创新监管方式，为全市基金监管工作提供有力支撑。今年以来，我局着手制定了《重庆市医疗保障行政执法工作手册》，并正在研究起草《重庆市医疗保障行政处罚裁量基准》《重庆市医疗保障基金使用举报处理实施细则（试行）》《重庆市医疗保障基金使用监督管理实施细则》等制度。

二是强化队伍建设。进一步充实监管工作力量，市医保局从大病保险合署办抽调20名专业人员充实基金监管队伍，各区县也从合署办中安排人员专门参与监督检查工作。加大执法队伍培训力度，每年分级分类举办多期培训班，实现各级医保行政部门、经办机构及定点医药机构全员培训。2021年，市医保局组织开展四期《医疗保障基金使用监督管理条例》培训班，对各区县分管区县长、医保局局长、市级定点医疗机构、大型连锁药房主要负责人进行专题培训。各区县分别对辖区两定机构、社保所干部进行培训，全市全年共培训3000余人次，涉及5000余家定点医疗机构和10000余家定点药店。今年4月，按照国家基金监管集中宣传月活动有关要求，在全市范围内开展了多种多样的集中宣传活动，进一步营造社会各界共同参与基金监管的良好氛围。

三是注重部门联动。会同公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、药监部门构建多部门联合监管惩戒机制，联合开展“三假”“三乱”专项整治、生育保险专项检查等系列专项行动。2021年，会同公安部门侦办医保诈骗案件20起，抓获犯罪嫌疑人50名，打掉医保诈骗犯罪团伙13个，总涉案金额上亿元。同时，通过购买服务引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

四是探索智能监管。持续开发完善综合监管子系统，推进综合监管子系统智能审核知识库、规则库的建设，梳理涵盖药品类、医保管理类、诊疗类、耗材类、临床路径类、临床诊断类等六大类知识库审核规则约44余条，进一步提升医保智能监管能力，逐步实现大数据实时动态智能监控。国家医保基金监管“两试点一示范”终期评估结果为优秀。今年，我局将建成智慧医保综合监管子系统，加强对定点医药机构行为引导和审核，逐步实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

五是畅通举报渠道。通过市区两级举报投诉电话、市长信箱、来信来访等渠道，受理举报投诉案件，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，并给予举报奖励，2021年全市共实施举报奖励19.58万元。今年，我局将开通12393医保咨询服务热线，进一步拓宽公共服务和举报投诉受理渠道，动员更多社会力量共同维护基金安全。

下一步，我局将继续着力从完善制度机制、强化智能监管、优化联动机制、保持高压态势、提升监管能力、营造良好氛围等方面发力，始终把办理委员提案同解决当前基金监管工作的突出问题结合起来，持续不断提升基金监管质效，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

此复函已经杨晓云局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

重庆市医疗保障局

2022年6月6日