重庆市医疗保障局关于

市六届人大一次会议第0850号建议办理

情况的答复函

翁仁潘代表：

您提出的《关于落实医疗保障基金使用监督管理条例助推我市医疗卫生发展的建议》（第0850号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、基本情况

我市医保基金按照“市级统筹、分级管理、责任分担”的基金管理模式，实行总额预算管理下以总额控制付费和按病种付费为主，单病种结算付费、按人头付费和精神病按床日付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

我市总额预算下的总额控制付费按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）等文件规定开展，在实施总额付费工作中，一是建立医保基金支出预算“三级”管理模式。全市医保基金预算总额每年初报市人大审议确定；根据市人大审议确定的预算总额，按统一原则市级向各区县医保局下达年度支出预算；各区县医保局根据下达的预算总额，按统一原则与定点医疗机构协商谈判定点医疗机构的年度控制总额。二是坚持公开透明。在总额控制范围内，区县医保局对医疗机构的总额和指标确定，采取“二上二下”方式，按照公开、公平、公正原则，通过协商方式合理确定各医疗机构具体预算额度。三是建立年终清算和激励约束机制。严格指标管理，建立包括住院报销率、住院自费率等12大类复合总额分配指标，多方位、多维度考核医疗机构执行总额预算情况。年度结束后，在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对医保基金支出进行清算，对医疗机构超支费用通过年终指标考核，符合相关规定的费用进行补拨。对执行医保政策和总额指标好，且有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，激发医疗机构控费主观能动性。

二、工作开展情况

为确保各区县医保局按统一原则对医疗机构进行清算，每年清算前，我局会根据当年实际情况印发清算文件指导各区县做好清算工作，全市规则统一。清算完成后，由区县医保局根据清算结果统一报市医保局，市医保局汇总后，送市财政局请款并由市财政局划拨资金到区县财政局，再由区县财政局根据当地医保部门用款需求划拨到区县医保部门支出户，区县医保部门将清算结果纳入当月结算并向医疗机构支付清算费用。通过以上措施，合理划分了市区两级管理责任，确保了基金有序流转。

对您提出的建议，我们将进一步加强对相关区县的指导，督促相关区县部门之间加强协同，按照文件要求落实。

三、下一步工作

（一）加强预算分解及清算指导。指导各区县按照文件要求及辖区内医保基金预算等情况做好定点医疗机构相关总额指标编制，年终清算时按规定清算并对超支金额进行合理的补偿并划拨到位。

（二）加快医保支付方式改革。我们将继续加强与市卫生健康等相关部门协同，不断完善医保支付方式改革，加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费，实现同病、同质、同价，不断提高医保基金使用效率。