重庆市医疗保障局关于

市政协六届一次会议第0495号提案的复函

马德凤委员：

您提出的《关于进一步优化医保政策的建议》（第0495号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，现答复如下：

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。巩固居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付政策。稳定居民医保普通门诊统筹待遇，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障。

一、关于建立参保连续征缴激励机制的建议

居民医保筹资由两部分组成，一是个人缴费，二是财政补助，每年由国家医保局、财政部发通知明确个人缴费及财政补助的最低标准。我市居民医保一档个人缴费标准，一直执行国家规定的缴费标准下限。对您提出的建议，我们将积极向国家医保局报告相关情况。在医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，合理制定筹资标准，可有效支撑基本医保制度长期稳定运行，更好减轻参保患者的看病就医负担。

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。近年来，在居民医保个人缴费标准逐年增加的同时，各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，2022年人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元。同时，我市居民医保待遇也在同步提高，例如：从2022年1月1日起，居民医保住院政策范围内费用，一档参保人在三级医疗机构报销比例提高到50%、在二级医疗机构报销比例提高到70%，二档参保人在二级医疗机构报销比例提高到75%、在三级医疗机构报销比例提高到55%；未成年人在上述基础上相应提高5个百分点；今年3月1日实施的国家2022年版医保目录，药品种类2967种，比2020年版增加167种等。

二、关于建立医保数字信息使用规则的建议

按照国家医保局统一规划设计，建设了全国统一的医保结算接口系统，该系统将患者就医流程中的数据进行了标准化采集，用以支撑医保管理业务中的基金结算、费用监管、服务评价等多个业务场景。同时，对医药机构、科室、执业医疗服务人员、诊疗项目、药品、疾病等进行了统一的编码管理，通过贯标对照，实现与医疗机构的业务联动。我市通过建设两病管理平台，对市内高血压、糖尿病患者进行专项管理，通过该平台实现了对两病人群的相关服务，建立了两病患者人员库等相关信息库。

现有重庆市医疗保障信息平台—综合监管子系统绩效管理功能围绕区县基金绩效考评进行了绩效管理的建设，通过构建基金绩效评价指标体系及评分标准进行绩效评价工作。基于绩效运行监控、结果应用，提高医保基金资金的使用效力。国家医保局已下发DRG信息模块，重庆正着手本地化开发完善，信息化支撑DRG付费方式改革任务顺利进行。

三、关于基金绩效考评监管平台的建议

一是建立医保基金绩效评价体系。市医保局印发了《重庆市医疗保障局关于全面实施预算绩效管理的实施意见》等系列办法，建立了我市医疗保障预算绩效管理制度体系和医保基金绩效指标体系，开展医疗保险基金预算绩效管理。

二是开展基金运行绩效评价。聚焦国家医保局基金运行评价指标，完成2018年以来我市医保基金运行评价分析，为我市医保基金可持续运行提供决策参考。开展医疗保险基金绩效评价，对区县医疗保险基金运行结果全市通报，查找原因，补齐短板。在医疗保险基金支出预算工作中，将“参保人数增减”“次均费用增幅”等指标作为绩效指标，计算绩效结果，并与支出预算分配挂钩，压实基金管理责任。

三是建立医保基金预算管理和考核机制。全市医保基金预算总额每年初报市人大审议确定；根据市人大审议确定的预算总额，按统一原则市级向各区县医保局下达年度支出预算；各区县医保局根据下达的预算总额，按统一原则与定点医疗机构协商谈判定点医疗机构的年度控制总额。同时，严格指标管理，建立包括住院报销率、住院自费率等12大类复合总额分配指标，多方位、多维度预算和清算医疗机构执行总额预算情况。

四是全市卫生健康系统开展专项整治和经济管理工作。开展2021年度违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作，市卫生健康委各委属医疗机构和区县（自治县）卫生健康行政部门所属（管）公立医院和基层医疗卫生机构在日常及飞行医保检查整改情况中，存在2371条收费问题，已全部整改；在其他审计、市场监管等检查中存在7条收费问题，已全部整改；机构自查中存在710条收费问题，已全部整改。同时，开展“公立医疗机构经济管理年”活动，要求各区县卫生健康委和各级公立医疗机构紧扣“规范管理夯实基础、深化改革提质增效、强化监管保障可持续”主题，强化价格管理，规范医疗行为，因工作开展有力，被国家卫生健康委员会评为“2021年公立医疗机构经济管理年活动全国优秀单位”。

感谢你对医保工作的关心和支持，你提出的建议很有价值，我们将在今后的工作中参考和研究。下一步，一是继续对信息系统进行完善，细化信息采集规则，提升数据质量，在群众反馈、抽样点评等方面完善系统，为医保监管工作、医保支付方式改革工作、医保数字化改革工作提供更有力的技术支撑。二是持续推进公立医疗机构经济管理年活动和医疗保险基金审计查出问题整改工作向纵深发展，切实将价格管理工作落到实处，发现问题，及时纠偏，对重点问题实施挂牌督办。针对问题，完善政策、健全制度，推进形成长效工作机制。三是将加大医疗卫生行业乱收费治理力度，维持正常诊疗秩序，深入落实医改便民措施，做好医疗行业收费宣传教育，切实改善群众就医体验。进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，防止过渡医疗。