重庆市医疗保障局关于

市六届人大第一次会议第0622号建议

办理情况的答复函

李卫国代表：

您提出的《关于提升医疗保障行政执法能力的建议》（第0622号）收悉。经与市委编办共同研究办理，现答复如下：

一、关于医保基金监管专职机构体系问题

在2019年机构改革中，按照党中央、国务院批准的《重庆市机构改革方案》，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医保、医疗、医药协同发展和治理，更好保障病有所医，我市组建市医疗保障局，作为市政府直属机构，明确其“监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法承担查处医疗保障领域违法违规行为”职责。各区县也组建了医保局，负责本地区医疗保障领域行政执法工作。

目前我市医保执法机构的设置方式，符合党中央、国务院批准的《重庆市机构改革方案》关于“深化综合行政执法改革”“全面推进部门内综合执法，实现‘一个部门一个机构管执法’”“由政府部门一个内设机构集中行使该部门全部行政执法权”“也可依托现有行政执法机构或按‘撤一（多）建一’原则整合设置专门的执法机构，集中行使该部门全部行政执法权”的要求。在2019年机构改革中，中央改革协调小组对地方行政执法机构编制进行了锁定管理，要求执法队伍原则上“只减不增”。2022年，中央编委再次强调继续对锁定管理的地方行政执法队伍和人员编制实行严格控制，确保只减不增。目前，除北京等少数省市在中央锁定管理前单独设立了执法队伍，其余各地与我市情况大致相当，在医保局内设立基金监管处（科）。为切实加强医保基金监管工作，在符合中央政策的前提下，经市委编委同意，我市已于2021年11月将重庆市医药价格和招标采购监督指导中心更名为重庆市医药价格和医保基金监测中心，增加医保基金监测职责，增加事业编制8名。

二、关于协议管理和行政监管边界不清问题

一直以来，行政监管和协议管理是医保基金监管工作开展的主要方式。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）颁布施行前，行政监管主要依据《社会保险法》《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号），对上述法律法规明确的、属于欺诈骗保性质的违法违规行为进行行政处罚，对上述法律法规未明确的、不属于欺诈骗保性质但违反了医保基金使用相关规定的违规违约行为，主要依据医保服务协议（以下简称协议）进行协议处理。2021年5月1日《条例》颁布施行后，《条例》作为医保基金监管领域的最高行政法规，对各种性质、类型的违规使用医保基金行为及相应法律责任均进行了明确。

三、关于行政处罚自由裁量权的问题

2022年，为进一步健全我市医疗保障基金监管制度体系，规范医疗保障行政执法行为，我局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（渝府令〔2010〕第238号）等法律法规，起草形成了《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施办法（暂行）》《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》等文件征求意见稿。起草过程中，充分征求了基层和定点医药机构的意见，并于2022年4月面向社会征求意见。由于《重庆市规范行政处罚裁量权办法》新修订版（渝府令〔2022〕355号），从今年3月起施行，目前正在根据新修订版进一步完善征求意见稿。

四、下步工作打算

下一步，我局将继续着力从完善制度机制、强化智能监管、优化联动机制、保持高压态势、提升监管能力、营造良好氛围等方面发力，把办理代表建议同提升医疗保障行政执法能力结合起来，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。一是尽快完成新版医保服务协议修订工作。已启动优化全市医保服务协议的修订工作，现已成稿，拟进一步征求各方意见并修订完善后印发。二是尽快出台《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施办法（暂行）》《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》。按照新修订的《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（渝府令〔2022〕355号）加快组织对重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施办法（暂行）及裁量基准进行修订完善和印发实施。