重庆市医疗保障局关于

市人大六届第一次会议第0677号建议

办理情况的答复函

黄兰代表：

您提出的《关于加快成立我市医疗保障基金监管执法队伍的建议》（第0677号）收悉。经与市委编办共同研究办理，现答复如下：

一、关于统筹利用现有机构编制资源，设立市、县（区）两级医保基金监管执法队伍，突出充实基层一线执法力量问题

在2019年机构改革中，按照党中央、国务院批准的《重庆市机构改革方案》，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医保、医疗、医药协同发展和治理，更好保障病有所医，我市组建市医疗保障局，作为市政府直属机构，明确其“监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法承担查处医疗保障领域违法违规行为”职责。各区县也组建了医保局，负责本地区医疗保障领域行政执法工作。

目前，我市医保执法机构的设置方式，符合党中央、国务院批准的《重庆市机构改革方案》关于“深化综合行政执法改革”“全面推进部门内综合执法，实现‘一个部门一个机构管执法’”“由政府部门一个内设机构集中行使该部门全部行政执法权”“也可依托现有行政执法机构或按‘撤一（多）建一’原则整合设置专门的执法机构，集中行使该部门全部行政执法权”的要求。

在2019机构改革中，中央改革协调小组对地方行政执法机构编制进行了锁定管理，要求执法队伍原则上“只减不增”。2022年，中央编委再次强调继续对锁定管理的地方行政执法队伍和人员编制实行严格控制，确保只减不增。目前，除北京等少数省市在中央锁定管理前单独设立了执法队伍，其余各地与我市情况大致相当，在医保局内设立基金监管处（科）。为切实加强医保基金监管工作，在符合中央政策的前提下，经市委编委同意，我市已于2021年11月将重庆市医药价格和招标采购监督指导中心更名为重庆市医药价格和医保基金监测中心，增加医保基金监测职责，增加事业编制8名，加强医保基金监管的技术支撑力量。

二、关于进一步加强部门联合，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度的问题

近年来，我局联合公安、卫生健康、市场监管等7部门建立了综合监管联席会议制度，明确多部门合作、联合抽查检查、联合执法、联合惩戒及行政执法、行刑衔接相关部门职责；会同市高级人民法院、市人民检察院、市公安局建立重庆市医疗保障基金协同监管办法，完善线索互移、案件移交、信息共享、咨询会商、联合督办等机制。会同公安、卫生健康、市场监管等部门，先后开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动及“回头看”，医疗机构检验检查、血液透析、器官移植专项整治，“三假”“三乱”（假病人、假病情、假票据，乱收费、乱用药、乱检查）等专项行动。累计移交司法机关处理定点医药机构170余家，移交纪检监察机关处理近30家。我市在国家医保局、公安部“强化行刑衔接重拳打击欺诈骗保”媒体通气会上作经验介绍。积极引入第三方力量参与医保基金监管，有效提高监管的专业性、精准性、效率性。先后委托会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构，对89家定点医疗机构进行现场核查，查出违规金额4370万余元；聘请会计师事务所，对2个区的生育保险进行检查，查实6家参保单位、51名参保人员违法违规骗取生育保险基金88万余元。今年，在充分发挥现有监管工作力量的基础上，我们将继续加大购买第三方服务力度，进一步提升监管工作水平。

三、关于深入推进智慧医保信息化改革的问题

市医保局成立以来，全面推进医保基金监管信息化建设，将医保基金监管智能监控纳入《重庆市医疗保障“十四五”规划》《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》重点任务，明确到2025年前，健全智能监控制度，实现以智能化监管为依托的全方位监管格局。2022年，智慧医保综合监管子系统应用成效显著。一是系统功能持续完善。现已上线“知识库、规则库”、智能审核、统计分析、大数据挖掘、行政执法线上办公平台等多项功能，部分未上线功能正在试点，新增功能正在持续开发。二是智能监管全程覆盖。系统建有大数据挖掘分析模型8个，智能监管规则近400条，知识点近20000个，覆盖“事前、事中、事后”各阶段。三是智能审核成绩突出。2022年系统累计审核拒付违规医保基金4157余万元，全国排名前十，受到国家医保局来函表扬。

四、下步工作打算

下一步，我局将继续着力从完善制度机制、强化智能监管、优化联动机制、保持高压态势、提升监管能力、营造良好氛围等方面发力，通过智能手段加强对定点医药机构行为引导和审核，逐步实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，把办理代表建议同提升医疗保障行政执法能力结合起来，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。