重庆市医疗保障局关于

市六届人大二次会议第1115号建议

办理情况的答复函

伍成莉代表：

您提出的《关于做实全市城乡居民医疗保险基金市级统筹的建议》（第1115号）收悉。经与市卫生健康委、市财政局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于做实居民医保基金收支市级统筹

我市城乡居民医疗保险基金于2012年实行全市统筹管理，采取市级调剂金的基金管理方式。基金收支及结余由区县管理，基金结余存放在各区县财政专户。区县按照基金收入的8%上解到市财政专户作为市级调剂金，用于弥补个别区县基金缺口。

为不断完善我市城乡居民合作医疗保险市级统筹政策，确保居民医保健康运行，2016年经市政府同意，市人力社保局市财政局印发了《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号），明确我市居民医保基金采取统收统支管理。一是短收超支分担。对当年度医保基金实际征收额低于征收预算的短收额、当年实际支出额超过支出预算的超支额、当年收支预算的收支缺口额，由市和区县按比例分担。二是超收节支奖励。对当年度医保基金实际征收额超过征收预算的超收额、实际支额出低于基金支出预算的节支额、当年度收支预算的结余，按规定作为今后年度可使用的基金奖励区县。

我市居民医保基金实行市级统筹统收统支管理后，因区县居民医保基金结余未上解到市财政专户，市级难以统筹调度全市医保基金。为进一步做实居民医保市级统筹，我市于2021年印发《重庆市财政局重庆市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险财政补助资金下达和市级统筹基金拨付有关事宜的通知》（渝财社〔2021〕10号），分步消化区县居民医保基金结余，将居民医保中央和市级财政补助资金全额调拨到市财政专户，由市财政局会同市医保局按季度拨付到区县，并对结余较大的区县，减少市级基金拨付，对结余小的区县，加大市级基金拨付，以确保各区县基金及时支付到医疗机构和个人，进一步发挥全市居民医保基金共济作用，基金抗风险能力进一步增强。

综上所述，我市城乡居民医疗保险基金管理已实现市级统筹统收统支管理，并建立了市、区县责任分担的清算机制。市级基金拨付按照各区县基金收支预算及其基金结余情况按季度拨款，市级在分解支出预算时已充分考虑跨区就医支出情况，各区县在完成市级下达的收支预算情况下，区县财政不需分担和垫付跨区就医支出的基金。

二、关于加快推进分级诊疗

为促进分级诊疗，通过医保政策引导老百姓小病在社区、大病进医院、康复回基层的良性机制，我市制定了居民医保报销比例向基层医疗机构倾斜的政策。

一是住院倾斜。居民医保一档参保患者在一级医疗机构报销比例为80%、二级医疗机构报销比例为70%、在三级医疗机构报销比例为50%；起付标准为一级医疗机构100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构800元。

二是普通门诊倾斜。居民医保参保人员在普通门诊统筹医疗机构发生符合规定的医疗费用，按二级医疗机构40%、一级医疗机构60%的比例实行限额报销；二级医疗机构起付标准为200元；一级及以下医疗机构不设起付标准。

三是“两病”门诊倾斜。使用集中带量采购药品的居民“两病”一、二类管理患者在二级及以下医疗机构报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的居民“两病”一类管理患者在二级及以下医疗机构报销比例为60%，二类管理患者在一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；居民“两病”二类管理患者在门诊检查检验项目报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

四是特病门诊倾斜。居民医保特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与各级医疗机构住院相同的报销比例和起付线；慢性疾病门诊医药费按一级医疗机构80%、二级60%、三级40%比例限额报销。

五是国谈药品门诊用药倾斜。居民医保门诊使用国谈门诊保障用药报销参照门诊特殊疾病中重大疾病的各级医疗机构的报销比例执行。