重庆市医疗保障局关于

市六届人大二次会议第0982号建议

办理情况的答复函

谭国民代表：

您提出的《关于加强医保资金使用监管的建议》（第0982号）收悉。经与市公安局、市卫生健康委、市药监局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、建议所述问题的基本情况

（一）关于利用媒体加强医保政策宣传的基本情况

医保政策宣传是医保基金监管工作的重要内容。2023年，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确要求“要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。要常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。”为落实国务院办公厅要求，我市印发了《做实医保基金监管常态化宣传工作方案》，每年4月常态化组织基金监管集中宣传月活动。全年采取新闻媒体公开报道、重点场所现场宣讲、宣传大屏滚动播放和发放宣传海报手册等多种方式做好政策宣传，极大提高参保人员和医药机构从业人员法治意识。组织开展全市医保基金监管“安全规范年”短视频大赛，遴选优秀作品报国家医保局参赛并获得二等奖1个，三等奖1个，优秀奖2个。收集整理我市基金监管典型案例，定期通过官方网站等渠道面向社会进行公示，全年曝光典型案例3082个，持续营造全社会重视、参与基金监管的良好氛围。

（二）关于加大医保巡查、检查力度

近年来，我市建立医保基金综合监管联席会议制度，强化与公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、药监等部门协同配合。坚持“点”上发力，开展市级飞行检查、川渝联合飞检，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，对各区县基金使用量前3名的定点公立医疗机构、民营医疗机构、零售药店开展“穿透式”全面检查，充分发挥“飞检”利剑作用；坚持“线”条带动，连续6年联合公安、卫生健康、审计等有关部门开展打击欺诈骗保专项整治，先后聚焦检验检查、血液透析、器官移植等重点领域，聚焦重点药品耗材，聚焦“假病人、假病情、假票据”“乱收费、乱用药、乱检查”等重点行为，持续有重点的严厉打击各类欺诈骗保行为；坚持“面”上覆盖，每年制定年度监管计划，细化检查要求，对上级交办、部门移送、举报投诉等线索开展现场核查，定期组织开展全市医药机构自查自纠，引导医药机构加强自我管理，强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。我局成立以来，累计解除定点医药机构医保服务协议2200余家，移交司法机关182家，行政处罚1961家，追回医保基金本金11.4亿元，处违约金和行政罚款14.4亿元。市卫生健康委从2023年到2025年，在全市卫生健康系统开展为期三年的集中整治违规获取医保基金专项行动；深入推进全市医药领域反腐败问题集中整治工作，开展“违规乱收费问题转型整治行动”；出台《重庆市健全现代医院管理制度实施方案》，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为。市药监局加大对医保定点零售药店的检查频次和监管力度，以严查回收药品案件为契机，对在药品流通环节涉嫌违法的典型案件深挖细查，做好行刑衔接，确保药品来源渠道合法合规。

（三）关于建立医保信用黑名单制度使用范畴，加大持卡人的监管，加大对违规刷卡、用卡行为的惩处

2022年国家医保局初步拟定了关于信用评价征求意见稿，征求了各省市意见建议，但目前国家医保局暂未出台医保信用黑名单制度，我市前期也开展了信用评价调研、政策研究和前期试点工作，待国家医保局出台相关制度后，我局将迅速跟进、落实政策，扎实推进医保领域信用体系建设，通过信用评价等对定点医药机构、人员实施分级分类监督管理、信用惩戒，进一步增强社会诚信意识，营造“诚信医保，人人有责”的良好氛围，切实维护医保基金安全。

二、下一步工作打算

（一）不断加强基金安全宣传工作力度。常态化组织开展2024年度基金监管集中宣传月活动，举办全市医保基金监管知识“练兵比武”大赛，定期发布基金使用违法违规问题负面清单，充分运用新闻媒体、微信公众号和官方网站等各种宣传渠道，面向公众普法宣传，对内强化警示教育，对外规范宣传报道，引导强化社会监督，充分调动激发群众参与维护医保基金安全的积极性和主动性，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。

（二）持续保持打击欺诈骗保高压态势。严格按照三医协同发展和治理专项改革三年工作计划要求强化综合监管，建立一案多查联合惩戒机制。联合市公安局、市卫生健康委组织开展专项整治、百日攻坚，联合四川省医保局深化川渝协查，持续做好覆盖各区县的市级飞检，聚焦民营医疗机构、定点零售药店等重点机构，聚焦虚假住院、非法倒卖医保药品、重症监护、急救等重点医疗行为，聚焦门诊共济、DRG付费等重点改革事项，有针对性的加强监督检查，严厉打击欺诈骗保行为；推进医保基金大数据应用监管，加快反欺诈数据监测专区建设及反欺诈数据模型研发，组织数据模型疑点线索筛查核查。做好举报投诉、部门移交和网络舆情等各类问题线索核查工作，定期梳理违规使用医保基金典型案例，严肃处理欺诈骗取医保基金行为。

（三）适时出台医保基金监管信用制度。持续跟进国家医保局医保信用评价制度制定情况，汇总其他省市（区）主要做法和经验成果；围绕政策体系、评价体系和信息平台三方面推进信用体系建设，扩大医疗保障基金监管信用体系建设试点工作。后期将根据试点情况持续优化信用评价指标，构建信用评价体系，建立信用评价机制，不断完善信用评价系统功能，并通过监管系统数据分析，为两定机构及参保人评定信用等级并建立诚信档案，有效激励守信、惩戒失信行为，切实维护医保基金安全。

感谢您对医保工作的关心和支持，您提出的建议很有价值，我们将在今后的工作中参考和研究。我们相信，在双方的共同努力下，我们一定能够构建起更加严密有力的医保基金监管体系。