重庆市医疗保障局关于

市六届人大二次会议第0598号建议

办理情况的答复函

张小宁代表：

您提出的《关于优化重庆市区县级三级公立医院居民医保报销政策的建议》（第0598号）收悉，经与市财政局、市卫生健康委共同研究办理，现将办理情况答复如下：

近年来，市医保局始终坚持以人民健康为中心，牢牢把握稳进增效、除险固安、改革突破、惠民强企工作导向，全市医保领域重大改革平稳实施、关键指标进位争先、整体智治能力明显提升，医保发展成果更加“惠民有感”，医保高质量发展新范例不断深化，三医协同发展治理不断迈出新步伐，为全面建成小康社会，缓解看病难、看病贵问题，助力巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、成渝地区双城经济圈建设发挥了重要作用。

一、关于医疗机构收费和医保结算等级问题

（一）医疗机构收费政策执行情况

《重庆市医疗服务价格（试行）》（渝价〔2004〕143号）对各级医疗机构执行政府指导价和适用规定：各级医院执行的价格标准为：三级医院按二级医疗的价格标准增加10%执行；二级医院按二级医院价格标准执行；一级医院按二级医院的价格标准降低5%执行；其他医院（诊室）按二级医院的价格标准降低10%执行。“综合医疗服务类”的价格标准，除按医院级别分别制定的价格标准外，其他价格标准为各级医院的统一价格标准；“医技诊疗类”、“临床诊疗类”、“中医及民族医诊疗类”的价格标准均为二级医院的价格标准。

上述文件同时规定：各级非营利性医院在执行过程中均不得突破规定的级别医院的价格标准，若需下浮，可由医院自行掌握。

您提出的“重庆区县三甲医院可以根据本地区的卫生资源和分级诊疗建设情况，执行三级医院的收费政策”建议，目前该项政策执行平稳。

（二）医疗机构收费等级与医保结算等级保持一致情况

国家鼓励并实行分级诊疗制度。按照患者所患病症轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同级别的治疗。通过实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医制度，实现小病在基层、大病到医院、康复回乡镇卫生院的就医格局。从而有效缓解就医群众“看病难、看病贵”问题。按照分级诊疗工作要求，医保部门及时调整和完善相关政策，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用，实行不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，通过提高基层医疗卫生机构医保支付比例，降低住院起付标准，以及对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等，有效促进患者有序流动。

根据《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发〔2007〕113号）关于“适当拉开在不同级别医疗机构就医个人自负比例的差距”的要求，近年来，为有效减轻参保群众看病就医负担、提升参保群众就医报销获得感，我市先后两次调升参保居民住院报销比例。目前，我市居民医保一档参保人在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别为80%、70%和50%；二档在一档的基础上提高5个百分点。

区县二级医疗机构变更为三级医疗机构后，可以在与当地医保部门的医保服务协议中协商仍按二级医疗机构收费标准收费和结算，保持收费等级与结算等级的一致性。这也是目前国家医保信息平台设置的系统规则。

您提出的区县三甲医院执行三级公立医院收费标准，并按二级医院执行居民医保报销政策的建议，从全市分级诊疗体系的正常运行角度，不同等级医院执行的收费标准与医保结算标准相匹配，更有利于全市同级医院公平有序发展。针对您提出的：“已经明显提升能力并执行三级公立医院收费标准的区县级三级甲等综合医院，因其不可替代性仍然执行二级医院的报销标准”建议，下一步，我们将制订专题调研方案，充分调查了解市内各区县此类情况，赴市外调研了解其他省（市）做法，并开展数据测算和政策分析等工作，会同有关部门共同研究相关工作思路，为决策提供参考。

二、关于居民医保基金市级统筹问题

重庆市城乡居民医疗保险基金于2012年实行全市统筹管理，采取市级调剂金的基金管理方式。2016年，经市政府同意，市人力社保局市财政局印发了《关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号），明确我市居民医保基金采取统收统支管理。一是责任分担。对当年度医保基金实际征收额低于征收预算的区县，有完成预算的责任；对当年度医保基金实际支出额超过支出预算的超支额及当年度医保基金收支预算的收支缺口的，由市和区县按比例分担。二是超收节支奖励。对当年度医保基金实际征收额超过征收预算的超收额，对医保基金实际支出额低于基金支出预算的节支额，对当年度医保基金收支预算的结余，按规定作为今后年度可使用的基金奖励区县。

为进一步做实居民医保市级统筹，2021年，市医保局会同市财政局印发《关于城乡居民基本医疗保险财政补助资金下达和市级统筹基金拨付有关事宜的通知》（渝财社〔2021〕10号），将居民医保中央和市级财政补助资金全额调拨到市财政专户，由市财政局会同市医保局按季度拨付到区县，对结余较大的区县，减少市级基金拨付，对结余小的区县，加大市级基金拨付，以确保各区县基金及时支付到医疗机构的个人。因此，目前我市居民医保基金已实现市级统筹、统收统支管理，基金保障作用、共济作用和抗风险能力都进一步增强。

下一步，我局将会同有关部门，按照“十四五”全民医疗保障规划有关要求，加强研究，进一步提升医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，进一步规范定点医疗机构协议管理，持续完善多层次医疗保障体系建设，不断提高保障能力，有效减轻参保群众就医负担。