重庆市医疗保障局关于

市六届人大二次会议第0441号建议

办理情况的答复函

李治君代表：

您提出的《关于强化医保管理、增强群众获得感的建议》（第0441号）收悉。经与市市场监管局、市卫生健康委、市财政局、市公安局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于优化医保经费返还制度，提升群众获得感的建议

按照《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）规定，居民医保个人（家庭）账户应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。根据国家要求，我市印发了《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》（渝医保发〔2020〕71号），明确从2021年起，取消居民医保门诊定额包干资金，实施门诊统筹。按照现行政策，参保居民在我市二级及以下医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内的费用，医保基金按二级医疗机构40%、一级及以下医疗机构60%的比例报销；年报销限额为一档参保人员300元/年·人、二档参保人员500元/年·人；二级医疗机构起付标准为200元，一级及以下医疗机构不设起付标准。未成年人在我市三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，可按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。原门诊定额包干资金可继续使用直至使用完毕。按照国家统一部署，强化居民医保门诊共济保障，不宜再采取参保缴费返还个人方式实施激励。

二、关于降低医保起付标准的建议

目前我市居民医保在一级及以下医疗机构普通门诊未设起付线，住院起付线为100元。农村地区医疗机构主要是一级及以下，群众看病普通门诊没有起付线，住院年度累计到100元后即可享受报销政策。同时，居民医保“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定享受报销待遇。并继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜支付政策，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

三、关于升级大数据监管，构建全方位医保基金监管体系的建议

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，我们积极推进医保基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建了事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。一是丰富完善智能审核和监控知识库规则库。总结日常巡查、专项检查和飞行检查的负面清单，对其中可转化为规则的共性问题进行梳理，并嵌入系统。二是持续推动国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作。建成“聚集刷卡套现”和“雷同频繁住院”大数据分析模型，指导全市医保部门完成了数据模型疑点线索筛查核查工作。三是努力构建多元化监管格局。按照“数字重庆”建设要求，构建“基金监管在线”总体框架，完成“监管线索智能挖掘”、“基金监管协同智治”和“结果数据多维应用”等三个具体应用场景申报。运用IRS系统，实现与公安、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门沟通信息共享，打破数据孤岛。四是建立健全一案多查联合惩戒机制。出台《重庆市医疗保障基金协同监管办法》、建立重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度，形成了齐抓共管、联合惩戒医疗保障基金长效工作机制。

医疗服务价格调整牵涉医疗机构、医保、群众等多方利益，按照职责分工，市场监管部门主要对医药价格行为（含药品价格及医疗服务价格）实施监管，依法查处各类价格违法违规行为。2023年，市场监管局加强与我局协作配合，多措并举开展医药价格行为监管，形成监管合力。一是开展专项整治，依法查处各类医药价格违法案件。二是强化医疗服务价格问题线索处置，对相关部门移送的问题线索及时进行核查处理，对涉嫌违法行为及时立案查处。

为进一步规范和加强医疗机构内部价格管理，市卫生健康委采取多种方式对全市医疗机构开展监督检查。一是持续开展集中整治违法违规获取医保基金专项行动。从2023年到2025年，市卫生健康委在全市卫生健康系统开展为期三年的集中整治违法违规获取医保基金专项行动，要求各区县各单位要落实专人对照自查梳理。二是将违规乱收费和欺诈骗保纳入全市医药领域腐败问题集中整治工作。为深入推进全市医药领域腐败问题集中整治工作，维护患者与医疗机构的合法权益，重庆市医药领域腐败问题集中整治工作专班牵头从2023年12月到2024年6月在全市各级各类医疗机构开展“违规乱收费问题专项整治行动”和“打击欺诈骗保‘百日攻坚’专项整治工作行动”，着力营造风清气正的行业氛围，提高人民群众对医药事业的信任度和满意度。三是尽职履责切实加强行业监管。严格落实《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等相关要求，规范医疗机构诊疗行为，持续强化行业管理，督促指导各级各类医疗机构严格落实依法执业和医疗质量安全管理主体责任，将加强医保基金监管融入到医疗管理方方面面。2020—2023年期间，在全市范围内深入开展“民营医院管理年”、“民营医院专项巡查”等系列行动，督促指导民营医院健全完善各项规章制度，持续规范执业行为，不断提高医院运营管理能力，提升医疗质量安全意识和医疗服务能力，助推社会办医行业持续健康长远发展。

市公安局高度重视涉医保基金违法犯罪打防工作，联合市医保局、市卫健委开展了打击医保诈骗专项整治工作，重点打击诈骗医保基金的医疗机构和组织者、社会医媒及中介“串串”。一是强化部署专项整治工作。2023年以来，全市公安机关共侦办涉医保基金诈骗案件50起，抓获犯罪嫌疑人303名，查处医疗机构21家，打掉犯罪团伙16个，缴获涉案资金9500万余元。二是强化部门协作。会同市医保局、审计局、卫健委等职能部门建立健全联合打击医保类诈骗犯罪工作机制，就案件线索发现移交、案件证据收集、法律适用与指导等问题进行研究和落实，指导各区县对应建立联络会商机制，扎实有效开展联合打击整治工作。三是强化大数据在预防和发现违法犯罪线索中运用。积极会同市医保局充分运用科技手段支撑打击工作，联合建立诈骗医保基金大数据比对分析模型，对参保人员死亡后异常报销、人卡分离等可疑情况进行比对，切实提高发现和查处能力水平。四是强化专案侦办。2023年以来，市公安局先后组织永川、荣昌、南川、铜梁、长寿、彭水、万州等地公安机关开展专案工作，对涉嫌诈骗医保金的医药机构进行查处。截至目前，上述专案组已成功收网，抓获犯罪嫌疑人236名，查处7家医药机构，打掉犯罪团伙7个。

感谢您对居民医保工作的关心和支持，您提出的建议，我们将在工作中参考研究。下一步，一是会同市财政局等相关部门，不断加强调研论证，健全居民参保长效激励约束机制，提高城乡居民参保积极性。二是实施公平适度医疗保障，健全完善基本医疗保险为主体、医疗救助为托底的补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的符合重庆实际的多层次医疗保障体系。三是持续加强医药卫生领域价格收费、医疗机构和医疗服务行业监管，维护医药市场价格秩序，规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保违法犯罪，切实保障医保基金的安全。四是继续抓好国家局大数据监管应用试点，深度挖掘分析医保基金使用数据，建立重点领域医保反欺诈大数据监测专区。持续深化三大应用场景新功能开发，推动“基金监管在线”项目早日落地应用。