重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第1074号代表建议

办理情况的答复函

陈勇代表：

您提出的《关于进一步加快推动医保支付改革并促进分级诊疗制度落地的建议》（第1074号）收悉。经与市财政局、市发展改革委、市卫生健康委、市药监局共同办理，现将办理情况答复如下。

一、持续推进医疗服务价格改革

（一）建立医疗服务价格动态调整机制。市医保局会同市卫生健康委等四部门建立我市医疗服务价格动态调整机制。设立18个启动条件指标，5个约束条件指标，明确解决价格调不调、何时调的窗口难题。每年开展调价评估，按评估得分情况确定是否启动调价。经评估，2022年和2024年均触发了调价约束条件，未启动调价工作。2023年符合调价启动条件，但当年度公布的新增项目增加医疗服务收入近5亿元，已占用当年度调价空间，未开展存量项目调价工作。

（二）推动落实国家立项指南。按照服务产出为导向、医疗人力资源为基础、技术劳务与物耗分开的原则，严格对照国家医保局下发的各类各学科医疗服务价格立项指南，梳理整合规范我市现行医疗服务价格项目，让医疗机构更好计价、更规范收费，满足医疗机构医疗服务规范化、学科管理科学化的需求。现已执行口腔种植、辅助生殖等4类医疗服务价格项目，产科、放射检查等医疗服务价格项目正在进一步整合规范中。

（三）分期分批开展价格调整。2019年取消公立医院耗材加成同步调整1842项医疗服务项目价格，公布了康复综合评定等20项医疗服务价格项目；2020年多轮开展调整新冠核酸、抗体、抗原项目及价格；2021年公布我市第一批“互联网复诊费”等9个“互联网+”医疗服务价格项目；2023年开展口腔种植项目专项治理、调整一般诊疗费收费、修订完善11项药学类医疗服务价格、建立244项检验项目新方法应用收费通道；2024年出台支持我市医学影像互认价格政策药学类医疗服务价格，开展医疗服务价格专项治理，调整四批次68项医疗服务项目价格，修订55项现有医疗服务价格项目等，持续推进医疗服务价格改革。

二、强化药品耗材审批监督监管 

（一）推动“三医”联合检查执法。市药监局、市卫生健康委、市医保局等部门建立了违法案件线索信息通报和移送、案件联合督办、联合激励惩戒机制。2024年初，市药监局组织开展药品经营使用单位虚开票据专项检查活动，立案59起，罚没金额77万元。加大对非法渠道购进药品特别是涉医保回收药品案件的查处力度，立案查处2起，依法吊销药品经营许可证1家，对1名当事人作出禁业20年的行政处罚。配合医保、公安对53家药品企业和25家医疗器械企业涉嫌套取医保基金行为进行了查处。

（二）稳步推进医用耗材目录准入管理。2023年，国家医保局印发《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（医保发〔2023〕23号），文件明确，稳步推进医用耗材目录准入管理，规范医保目录确定程序，建立健全科学规范、明晰高效、公开透明的目录确定机制，完善医用耗材评价规则和指标体系。建立健全动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。

三、构建整合型医疗卫生服务体系

（一）分级诊疗体系初步形成。

市卫生健康委研究制定《重庆市医疗机构转诊管理办法（试行）》《关于加强首诊转诊服务提升医疗服务连续性的通知》《紧密型城市医疗集团建设试点评估方案》等文件，推动城市医疗资源向区县医院和城乡基层下沉，建成医联体383个，2024年医联体内下转患者15.85万人次，上转患者7.59万人次，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系初步形成。

（二）畅通双向转诊机制。

以院间、诊间连续性医疗服务为目标，上级医院向基层下沉门诊号源、预留床位，基层医疗卫生机构提供慢病管理、康复医疗、医养结合、安宁疗护、中医药等延续性服务，明确各级医疗卫生机构在相关疾病诊疗中的职责分工、转诊标准和转诊程序。畅通上下转诊通道，提升上下转诊率。丰富医疗卫生服务内涵，建立“基层检查、上级诊断”机制，深化医检互认，推广“分布式检查、集中式诊断”服务模式和检查检验结果互认。完善家庭医生签约服务，组建“全科医生+专科医生+社区联络员”的家庭医生团队，加强全专结合医防融合。

（三）医保政策支持分级诊疗。

市医保局通过采取医疗机构等级越高、报销比例递减，报销起付线递增的办法，在住院和特殊疾病门诊报销、普通门诊报销以及高血压、糖尿病门诊用药保障等方面均向基层医疗机构予以倾斜。如普通门诊报销，我市参保职工在定点医疗机构普通门诊就医，政策范围内医疗费用报销比例为，二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%。我市居民医保普通门诊报销，一级医疗机构无起付线，报销比例60%；二级医疗机构起付线200元/年，报销比例40%。未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。通过医保政策引导参保人员合理就医，尽量做到常见病多发病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到三级医院。

四、下一步工作打算

（一）强化医疗服务价格宏观管理和动态调整。有序推进国家医疗服务价格项目立项指南的实施，分类整合现行价格项目，完善我市医疗服务价格项目规范，统一价格项目编码，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界。构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。开展2025年度调价评估，对符合调价条件的及时启动调价工作，通过价格杠杆支持提升医疗服务质量，有力支持公立医疗机构高质量发展。

（二）加快分级诊疗体系建设。推进紧密型城市医疗集团建设，扩大紧密型城市医疗集团试点范围，建立统一协调的医疗集团管理体制，科学制定举办、运营、监管等各方权责清单，构建城市网格化医疗服务模式。

（三）完善我市医用耗材医保准入政策。按照国家医保局要求持续提升医用耗材医保支付管理的规范化水平，紧扣“保基本”的大前提，坚持医保基金“当期可承受，将来可持续”的基本原则，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，完善我市医用耗材医保准入政策，适时调整医保耗材目录，动态将临床价值高、经济性评价优良的耗材纳入医保支付范围，合理确定医保支付标准。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。