重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第0555号代表建议

办理情况的答复函

郭亮代表：

您提出的《关于尽快施行中医优势病种付费模式扶持我市中医药发展的建议》（第0555号）收悉。经与市财政局、市卫生健康委共同研究。现将办理情况答复如下。

一、关于加强政策协同与支持的建议

我市已组建三医协同发展和治理专项改革工作专班，对中医药的政策支持与部门联动持续加强。由市政府常务副市长担任组长，分管副市长担任副组长，8个部门主要负责人作为成员，工作专班每季度召开三医协同改革推进会，专题研究重点改革任务和政策调整。

我局始终坚持对中医药创新发展的政策倾斜和积极支持。一是积极支持中医医疗机构定点。及时将符合条件的中医医疗机构、提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、护理院以及养老机构内设中医医疗机构按规定纳入医保定点管理。二是提高中医的医保报销待遇。参保人员在我市中医医疗机构住院或特病门诊治疗，医保报销起付标准下降一个等级执行。同时，医保还提高对中医药的报销比例，参保人员在住院和特病门诊就诊时使用中医诊疗项目或中成药、中药饮片、中药制剂，职工医保报销比例提高2个百分点、居民医保报销比例提高10个百分点。三是持续扩大医保对中医的支付范围。支持中药纳入医保药品目录，目前，《国家医保药品目录（2024年）》收载药品3159个，其中中成药1394个，另还有中药饮片892个。同时，我市按照国家权限，先后将201个中药饮片、87个治疗性医疗机构制剂纳入医保支付范围，其中中药制剂47个。支持中医医疗服务项目纳入医保目录，目前我市中医项目357个中，已纳入医保报销的就有319个。2024年4月1日，对256个医疗服务项目的医保支付范围进行了科学合理地调整和优化，涉及中医类的有115个项目。四是出台中药饮片阳光采购办法。出台《重庆市医疗保障局关于开展中药饮片阳光采购工作的通知》（渝医保发〔2024〕18号），落实公立医疗机构销售中药饮片顺加不超25%的价格政策。建立分类采购价格形成机制和互评机制，进一步完善药品挂网政策，突出阳光采购，公开透明，规范公立医院中药饮片采购行为。五是持续提高中医类服务项目价格。2017年我市取消药品加成时，调整了中医针刺、中医灸法、中医推拿类医疗服务项目价格，2019年取消耗材加成时，调整了对中医骨伤、中医肛肠类医疗服务项目价格，比其他医疗服务项目价格调整幅度的基础上增加10个百分点，中医医疗服务项目调整幅度达到25%—45%。六是开展医疗服务价格动态调整。加大对中医项目价格的支持力度，根据国家医保局发布医药价格指数显示，我市医疗服务价格指数较2019年相比上升8.99%，其中，中医类指数上升10.04%。七是支持中医类项目的临床应用。我局先后公布了两批共273项新增医疗服务价格项目，其中包括浮针经皮松解术、神阙穴拔黄术、棍针疗法等7项中医康复类诊疗项目，通过率近25%，高于平均通过率5个百分点。八是规范部分中医类医疗服务价格项目。按国家医保局关于落实医疗服务价格项目立项指南的要求，我局正在开展中医外治、中医类（灸法、拔罐、推拿）、中医针法等立项指南规范工作，分类整合我市中医类现行医疗服务价格项目。

市财政局在加大财政投入方面立足财政职责职能，统筹各级各类资金，2024年共计投入10亿元，支持我市中医药服务体系、学科和人才等方面的建设，推动我市中医药事业稳步、有序、可持续发展。

二、关于科学遴选中医优势病种并制定合理付费标准的建议

2024年5月以来，我局会同市卫生健康委和部分中医院专家正在完善符合中医药特点的医保支付政策，开展DRG付费方式下中医优势病种付费政策研究。按照“中医药治疗特色优势明显、诊疗方案确切、中西医同疗效、治疗风险可控、医疗费用稳定”且中医治疗关键技术在疾病治疗过程中能够占有主导地位的原则，结合国家和其他省市中医优势病种目录，依据本市中医临床实际，开展中医优势病种的遴选工作，多次征求医疗机构和专家意见，对比中西医临床疗效和资源消耗情况，拟形成中医优势病组和中医特色病种两种DRG支付方式下的付费解决方案。为充分体现中医特色疗法中把脉开方、肛肠治疗、推拿针刺、手法复位等治疗方式的价值，我们根据中医药历史成本法，梳理以临床路径为指导的必要项目，计算成本核算标准，建立可追溯可持续可评价的医保支付规则。下一步将开展相关论证工作，形成合理支付标准。

三、关于加快中医药医疗机构信息化建设的建议

市卫生健康委将指导中医药医疗机构加快自身信息化建设，鼓励中医药医疗机构引进先进信息系统和技术手段，完善电子病历、临床路径管理、医保结算等功能模块，实现与医保信息系统的互联互通和数据共享。

四、关于建立健全医保基金监管机制的建议

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，我们积极推进医保基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建了事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。一是监管制度方面。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了定点医药机构开展医药服务的责任、义务以及对违法违规行为的处理处罚措施。二是检查惩处方面。持续保持高压态势，联合相关部门开展专项整治，组织开展飞行检查，强化日常监管，与纪检监察机关加强信息贯通，与公安部门加强行刑衔接，与卫生健康、药监等行业主管部门加强线索移交，加大对欺诈骗保和违法违规行为的联合惩戒。三是智慧监管方面。加快推广“基金监管在线”应用场景，加大反欺诈模型应用，探索AI智能体赋能监管，积极推进药品追溯码监管应用，进一步提高数据监管实战实效。四是社会监督方面。出台举报投诉和举报奖励实施细则，建立社会监督员制度，畅通举报投诉渠道，用好举报奖励政策，动员社会公众参与监管。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。