重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第0194号代表建议

办理情况的答复函

谭国民代表：

您提出的《关于调整居民医保缴费档次，提高居民参保积极性的建议》（第0194号）收悉。经与市财政、重庆市税务局共同研究办理，您共提及的七个建议，均已经解决。现将办理情况答复如下。

一、关于“调整居民医保缴费档次”事项

为满足群众参保需求，我市城乡居民医保分为两档，按照国家要求，参加我市2025年度居民医保个人缴费标准为一档400元/人·年、二档775元/人·年。我市居民医保一档个人缴费标准，一直执行国家规定的最低缴费标准。同时，群众也可以自愿选择以个人身份参加我市职工医保，我市个人身份参加职工医保分两档，2025年以个人身份参加职工医保一档缴费标准为3075元/年·人，二档缴费标准为6765元/年·人。职工医保医疗保障待遇也优于居民医保，群众可以根据自身情况，自愿选择参加我市职工医保或者居民医保。

根据社会保障制度的公平性原则，目前居民医保财政补助实行统一补助标准并逐年提高，2024年，按照人均670元的标准对参保人给予财政补助。同时，根据社会保险法第二十五条关于“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”相关规定，我们不断完善城乡医疗救助政策，对特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户等7类低收入人口及城乡孤儿、重度残疾人等困难群众参加居民医保的个人缴费部分，分类分档给予资助，确保困难群众也能公平享有基本医疗保障待遇。

二、关于“进一步推进连续参保激励机制”事项

根据《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）精神，2025年6月3日，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（渝府办发〔2025〕35号），建立连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制和中断参保约束机制。自2025年起，对连续参加居民医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医疗保险基金零报销且次年正常参保缴费的居民医疗保险参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。同时，参加我市居民医保的实际缴费年限，可按12.5%的比例折算为个人参加职工医保一档的实际缴费年限。

三、关于“完善医保服务网络体系”事项

我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险于2012年实现市级统筹，目前已构建起以城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险为主体的社会医疗保险体系，覆盖了全市各类身份的人群。依托国家医保信息平台，目前已实现全国范围内的参保信息可查找、可对比，每日同步全国参保数据，确保群众医保权益记录的完整性和时效性。同时拓展转移接续办理的线上、线下渠道，不断优化转移接续服务，做好转出人员的参保关系中止和转入人员待遇衔接，实现参保关系全生命周期动态管理。

四、关于“强化参保人员待遇享受感受”事项

目前，我市两档居民医保待遇为：一是居民医保住院报销，一档参保人员在三级医院、二级医院、一级医院住院政策范围内费用报销比例分别为50%、70%、80%，未成年人再提高5个百分点，二档参保人员在一档基础上相应提高5个百分点；一档基本医保报销限额为8万元/人·年，二档基本医保报销限额为12万元/人·年。在基本医保基础上，参保人员按规定享受大病保险，大病保险年度限额为20万元/人·年。二是居民医保门诊统筹报销，年报销限额为一档300元/年·人、二档500元/年·人。三是居民医保门诊重大疾病报销实行与住院相同的报销比例，封顶线与住院合并计算。我市通过与税务、财政、人力社保、人民银行等部门的沟通协作，建立畅通的问题协同处理机制，确保“统模式”改革平稳顺利推进。目前，我市居民医保已实现在重庆市税务局电子税务局、微信公众号、支付宝小程序、银行APP、渝快办等线上以及办税服务厅线下等多渠道分档缴纳，居民可根据自身实际情况选择缴费档次。同时，医院可自愿研究探索医保模拟结算系统，模拟计算出不同医保档次自费金额，方便群众根据自身情况选择参加我市基本医保。

五、关于“加强医保政策宣传和引导”事项

为加快推进农村医保事业高质量发展，通过多层次、多渠道、多形式的宣传引导，切实增强居民的医保意识。一是强化居民医保政策宣传。组织各区县原文转发《国家医保局有关司负责人就居民医保参保答记者问》，并结合本地实际，制作通俗易懂的宣传视频或推文，在抖音、微信、微博等互联网平台持续开展宣传解读，扩大政策知晓率。二是锁定未参保人群。通过数据比对锁定未参保人员名单，印发至各区县开展精准扩面工作，确保应保尽保。三是加强大学生参保动员。制定统一的宣传模板《致大学生的一封信》，印发至各区县，通过区县、高校、线上平台等多渠道发布，提高大学生参保意识。四是推广优秀宣传案例。在重庆市医疗保障局官网、官微《全民参保》栏目中，收集并刊登綦江、彭水、渝中、巫山等8个区县的全民参保宣传活动集锦视频，供各区县学习借鉴，推广先进经验，提升宣传效果。五是创新宣传形式。制作集中参保宣传短视频，在重庆北站等人口流动较大的交通枢纽投放，利用春运、节假日等高峰期，提高外出务工人员和返乡群众的参保积极性，确保宣传覆盖到更多人群。

六、关于“加强医保基金使用监管，避免负面因素影响参保积极性”事项

按照全市医保工作部署要求，我局加强医保基金监管，不断提高联合惩戒力度，坚决维护好医保基金安全。一是定点零售药店外配处方、“冲顶消费”、串换药品等问题一直是我局现场检查的重点，2024年我局会同市卫生健康委、市药监局开展联合专项检查，取得显著成效。二是全力推进“基金监管在线”重大应用场景建设，打造“监管线索智能挖掘”“基金监管协同智治”和“监管结果多维应用”三大功能应用，不断优化基金智能审核和监控知识库、规则库，建成8个重点领域大数据反欺诈模型，持续开展事前提醒、事中审核和事后监管，不断提高监管精准性。三是对定点医药机构现场检查发现问题，我局严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议等进行处理，严格落实行行衔接、行纪衔接、信息贯通、行刑衔接相关规定，依法依规进行移交移送。

七、关于“报销比例、报销范围设计要努力控制在基金承受范围之内”事项

我市医保工作始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。巩固居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付政策。完善居民医保门诊特殊疾病病种，稳定普通门诊统筹待遇，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，下一步，我们将一是按照国家统一部署，会同市财政局、重庆市税务局等相关部门，继续落实好参保征缴、动员宣传、政策优化、基金监管和经办服务等相关工作，健全居民参保长效激励约束机制，做好参保人待遇保障工作。二是持续加大对定点医药机构违法违规使用医保基金行为的查处力度，持续压紧压实主体责任，常态开展自查自纠，联合相关行政部门开展现场检查，坚决维护好医保基金安全。三是实施公平适度医疗保障，健全完善基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的符合重庆实际的多层次医疗保障体系。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。