重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第0409号代表建议

办理情况的答复函

高亮代表：

您提出的《关于优化居民医保参保考核为基层减负的建议》（第0409号）收悉。经与重庆市税务局共同研究办理，关于采取切实有效措施激发群众参保意愿事项已经解决；关于取消医保参保考核或改进考核方式合理实施考核事项不具备解决条件。现将办理情况答复如下。

一、关于采取切实有效措施激发群众参保意愿事项

（一）按照国家统一部署，落实居民医保筹资标准。合理确定城乡居民基本医疗保险筹资标准，需统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。居民医保筹资由两部分组成，一是个人缴费，二是财政补助，每年由国家医保局、财政部明确个人缴费及财政补助的最低标准。我市居民医保一档个人缴费标准，一直执行国家规定的最低缴费标准。您提出的建议，我们积极向国家医保局报告相关情况。我们将根据国家统一部署，结合我市实际，按照“尽力而为、量力而行”原则，继续落实好财政投入责任，健全居民参保长效激励约束机制，强化对医保基金收支管理的监督，确保我市居民医保基金安全可持续运行。

（二）强化医疗质量管理，规范医疗服务行为。市卫生健康委督促指导各级各类医疗机构严格按照《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等相关要求，健全完善医疗质量控制体系和考核评价机制，全市建成覆盖一二级诊疗科目的市级质控中心70个，全面加强医疗机构外部质量控制。2024年，市卫生健康委深入开展医药领域腐败问题集中整治、群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医疗机构“四不合理”等15个专项行动，开展教育培训1.45万场次，培训医务人员87万人次。通过系列整治，全市公立医院门诊次均费用同比下降5.5%、出院患者人均费用同比下降7.1%，门诊CT、磁共振、PECT等检查项目次均费用同比下降5.5%以上，降低了群众看病就医负担。2023年我市门诊患者、住院患者满意度分别排名全国第6、第7，排名较上一年度大幅提升，群众看病就医更加便捷舒心。定点零售药店外配处方、“冲顶消费”、串换药品等问题一直是医保部门检查的重点，2024年我局会同卫生健康、药监部门开展联合专项检查，取得了显著成效。

（三）强化“三医”联动，加强医保基金监管。梳理问题清单，帮助定点医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为。市医保局出台《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分”管理，规范医药服务行为。联合相关部门开展专项行动，组织开展飞行检查，与纪检监察机关加强信息贯通，与公安部门加强行刑衔接，与卫生健康、药监等行业主管部门加强线索移交，加大对欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为的联合惩戒。全力推进“基金监管在线”重大应用场景建设，打造“监管线索智能挖掘”“基金监管协同智治”和“监管结果多维应用”三大功能应用，不断优化基金智能审核和监控知识库、规则库，建成8个重点领域大数据反欺诈模型，持续开展事前提醒、事中审核和事后监管，不断提高监管精准性。

二、关于取消参保考核或改进考核方式合理实施考核事项

党中央、国务院高度重视医保的参保工作。党的二十大报告强调要扩大社会保险覆盖面，党的二十届三中全会提出健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度。2023年6月8日，习近平总书记在听取内蒙古自治区党委和政府工作汇报时强调，要健全多层次社会保障体系，推动参保扩面。国家《“十四五”全民医疗保障规划》将基本医保参保率作为3个约束性指标之一，国家医保局会同国家税务总局从2023年开始每年向各省（区、市）明确参保人数。2024年7月，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确建立健全参保工作综合评价体系，在科学测算和充分听取各地意见基础上，统筹考虑各地常住人口规模、参保人数、参保扩面潜力等因素。我局根据国家明确的参保人数，对区县合理分解，防止简单化、“一刀切”和“层层加码”，避免增加基层负担。同时，为进一步做实参保工作，优化精准扩面，打造“医保全民参保一件事”应用，从智能分析、精准动员、智慧参保、动态监测、多维评价等5个应用场景，多跨公安、人社等部门数据，贯通三级城市治理中心和基层智治平台，重塑参保工作流程，通过数据将参保对象精准到人，为区县（自治县）做好基本医保参保工作提供有力数据支撑。该应用已于2024年9月在全市上线。

感谢您对居民医保参保工作的关心和支持，下一步，我局一是按照国家统一部署，会同市财政局、市税务局等相关部门，继续落实好参保征缴、动员宣传、政策管理、基金监管和经办服务等医保相关工作，调动基层工作积极性，进一步推进全民参保。二是与市卫生健康委、市药监局等部门协同，持续强化全市医疗机构基础质量安全管理，开展药物滥用监测，不断提升全市医保基金监管工作能力水平，确保我市居民医保基金安全可持续运行。三是按照国家统一部署，结合我市实际情况，不断完善考核细则，切实减轻基层负担，提升群众参保体验。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。