重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第0707号代表建议

办理情况的答复函

黎勇代表：

您提出的《关于深化数字赋能加强基金监管的建议》（第0707号）收悉，经与市卫生健康委、市公安局、市民政局、市市场监管局、市大数据发展局、市药监局共同研究办理，建议中所述的“进一步丰富智能监控手段、进一步加快信息系统建设及跨部门数据共享、进一步优化智能监管功能”等3个事项均已采纳，现将办理情况答复如下。

一、关于进一步丰富智能监控手段事项

自市医保局成立以来，始终积极探索基金监管信息化赋能和大数据监管有关工作，2020年指导九龙坡区、开州区、南岸区开展全国首批“智能监控示范点”建设工作，并在国家医保局考核中评为优秀等次；2021年，医保基金智能监管子系统正式上线运行，并在2022年、2023年先后升级多项系统功能，2024年上线“基金监管在线”重大应用场景，建立“1+3+9+N”医保智能监管监测工作体系，覆盖全市的智能监管网络初步形成。

在就医场景真实性监管方面，市医保局正在万州区、九龙坡区、渝北区等8个区县开展试点工作，搭建了覆盖住院、门诊全流程的智能场景监控系统，运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等进行实时监控。通过AI摄像头实时捕捉患者诊疗动态，结合身份真实性验证，有效识别冒名就医、挂床住院等隐蔽骗保行为。目前，试点区县通过智能终端的实时监控与数据联动，可实现对部分异常诊疗行为的精准拦截。

下一步，我们将积极探索推进全市医疗保障智能场景监控系统应用，构建全环节监管的基金安全防控机制，促使医疗机构增强自律自控、提高服务质量，维护参保人员合法权益。

二、关于进一步加快信息系统建设及跨部门数据共享事项

（一）加快推进信息系统建设

依托全国统一的医保信息平台，在我市医保信息平台中建设了综合监管子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、医保业务核心经办子系统等8个子系统，并与医疗机构HIS系统深度对接，实现业务数据互联互通互用。其中，基金监管子系统已上线的智能监管“知识库、规则库、事前提醒、门诊慢特病用药提醒、事中审核、进销存管理、全量数据上传”等功能模块，可实时对医疗服务行为进行全时段、全流程、全方位的风险防范和提醒警示。持续推进“基金监管在线”重大应用场景建设和国家大数据反欺诈模型试点工作，搭建了针对门诊、住院和专项重点领域等方面的8类18个场景的反欺诈模型，贯通线索挖掘、协同处置、结果多维应用全流程，并筛查疑点数据为飞行检查、自查自纠、专项检查赋能。以医保药品追溯码数据为主线，精准识别医药机构“倒卖药品”“串换药品”等风险点，加强药品领域违法违规行为打击力度，全力打造智慧监管3.0版本。

（二）构建跨部门数据共享

联合市卫生健康委、市药监局出台《重庆市“三医”数字化协同建设方案》，建立联动机制；协同市发展改革委完成“信用+医保基金监管场景”建设，实现信用数据与医保业务数据深度融合，完善医保信用评价体系；完成市医保信息平台与医疗机构信息系统间的对接，全面收集涉及医保基金使用的各类信息数据并实现“事前、事中、事后”全阶段应用；会同市药监局通过IRS平台实现药耗追溯码数据共享，协同建立跨部门监管机制，依托三级治理中心定向推送可疑数据并交互核查线索，提升精准监管效能；市卫生健康委印发《重庆市“三医”协同发展和治理专项改革方案》，推进“三医”违法案件线索信息通报和移送、案件联合督办、联合激励惩戒，实现“三医”资源统筹、业务调度和联合监管。

下一步，我们将以数字重庆建设为契机，进一步推动数据整合和共享，开展数据治理，深化数据应用，为跨部门信息互用、联合执法提供可信证据链，通过数据联动与技术赋能，持续筑牢基金监管的“数据防火墙”。

三、关于进一步优化智能监管功能事项

（一）构建DRG智能监管体系

为强化DRG智能监管能力，市医保局成立DRG工作专班，先后赴广州、无锡、沈阳等地调研学习DRG监管实践经验，系统梳理区县医保部门及医疗机构的实际需求，着力构建DRG全流程智能监管体系。依托大数据、人工智能技术对病案首页、诊疗路径、费用结构等核心数据进行深度挖掘，通过数据交叉验证与智能算法优化，精准识别高编分组、分解住院等违规行为，推动DRG支付从“事后审核”转向“事前事中智能干预”，为医保基金精准控费与医疗质量提升提供双重技术支撑。

（二）完善“两库”规则动态调整

深入贯彻落实国家医保局《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》要求，并结合我市实际制定出台《重庆市医疗保障智能审核和监控知识库规则库管理实施细则》，建立知识库和规则库动态调整机制，定期组织临床、医保等领域专家开展多方论证，确保规则制定贴合诊疗规范与基金监管需求。截至目前，已累计上线门诊类规则246条，涉及知识点5674个；住院类规则2448条，涉及17365个知识点，为医保基金全流程监管提供了强有力的基础支撑。

下一步，我们将会同卫生健康、药监等行业主管部门和第三方信息公司，组织开展经常性的“知识库、规则库”建设工作，对通过国家医保局下发、市区共建、各类检查结果提炼等多种方式梳理的新规则开展科学性、合理性、可行性的研讨论证，充分听取各方专业意见，不断完善智能监管“知识库、规则库”，提高基金监管智能化水平。

感谢您对医保工作的关心和支持，您提出的建议很有价值，我们将在今后的工作中参考和研究。我们相信，在双方的共同努力下，一定能够构建起更加严密有力的医保基金监管体系。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。