重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第1145号代表建议

办理情况的答复函

张先祥代表：

您提出的《关于进一步提高欺诈骗保违法犯罪成本的建议》（第1145号）收悉。经与市市场监管局、市卫生健康委、市高级人民法院、市人民检察院、市公安局共同研究办理，适当提高民营医院及个体诊所的医保定点机构准入标准、提高欺诈骗保违法犯罪成本、加大行政处罚力度等3个事项已采纳。现将办理情况答复如下。

一、关于适当提高民营医院及个体诊所的医保定点机构准入标准等事项

（一）严格定点规划。为了进一步加强医保定点医药机构定点规划管理，2024年12月我局印发《重庆市医疗保障定点医药机构配置暂行规划》（渝医保办〔2024〕94号），科学合理规划各级各类定点医药机构数量，对职工医保基金或居民医保基金上年度出现当期收不抵支的区县，本年度暂停新增定点；对医药机构周边步行15分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不新增定点；按各区县常住人口配备定点医药机构，原则上不高于7.14家/万人，加强医保定点规划管理，提高基金可持续能力。

（二）严格复核条件。严格落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定的基本条件外，还要复核医保管理制度、财务制度、信息系统和接口标准、药耗追溯码信息和“进销存”台账信息上传等条件，复核不通过的不再续签协议。

（三）严格核查退出。加大违法违约行为查处力度，对可能存在问题的医药机构，提高检查核查频次，严格按照协议约定约谈、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付医保费用、收取违约金、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医疗服务等，加快落实退出规定，切实做好违规违约机构中止、解除医保协议等处理工作。

二、关于提高欺诈骗保违法犯罪成本等事项

（一）明确处罚裁量基准。为规范我市医保基金使用监督管理行政执法行为，印发《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》（渝医保发〔2023〕15号），综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，明确行政处罚种类及处罚幅度权限，不断规范行政执法，切实增强执法公信力。

（二）综合处理处罚手段。发挥牵头作用，凝聚监管合力，联合市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市药监局印发《重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度》（渝医保发〔2021〕52号），联合市高级人民法院、市人民检察院、市公安局印发《重庆市医疗保障基金协同监管办法》（渝医保发〔2022〕21号），联合市公安局印发《关于做好欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》（渝医保发〔2020〕65号），从制度层面构建多方联动、协同监管的工作格局。依法依规对检查发现的违法违规使用医保基金行为作出行政处罚或协议处理；对非法行医、无证行医、执业医师“挂证”、过度诊疗等问题，移送卫生健康部门处置；对执业药师“挂证”，医药企业伪造发票、随货同行单等问题，移送市场监管、药监部门处理；对医药机构、医药生产经营企业、第三方机构、养老机构、职业骗保人欺诈骗保等问题，坚决移送公安机关处置，不断提升综合监管效能。

（三）从严惩处骗保犯罪。严格落实《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击在犯罪中组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人，对曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的、拒不退赃退赔或转移财产等从重处罚。依法用足用好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子，综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。

三、关于加大行政处罚力度等事项

（一）加大处理处罚移交移送。全市各级医保部门始终坚持严查快处强化惩戒，按照有关法律法规规定，对该解除协议的坚决解除，该行政处罚的坚决处罚，该移交移送的坚决移交移送，2024年全市解除协议2273家，同比增加2230家；追罚资金9.2亿元，同比增加4亿元；移交公安机关34家，同比增加19家；移交纪检监察机关141家，同比增加138家；移交行政部门559家，同比增加354家，全市上下始终保持基金监管严的态势。

（二）加强行纪衔接信息贯通。严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号）、《国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》（医保发〔2024〕28号）要求，在医保基金监管执法中发现的中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪问题线索及时移送纪检监察机关处理。对违法违规使用医保基金，难以明确具体责任人员和相关责任事实，暂时无法确定为问题线索的，作为信息情况通报纪检监察机关，深化行纪衔接，强化对定点医疗机构违纪违法问题责任追究。

（三）记分管理惩处惩戒到人。出台《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（渝医保发〔2025〕7号）、《重庆市医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（渝医保办〔2025〕11号），全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分”管理，对违规责任人予以记分，将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，现已对76家定点医药机构91名从业人员记分；加快完善医保基金信用评价体系，细化信用评价指标，积极对接市发展和改革委员会，实现公共信用信息和医保信用信息贯通共用；严格执行《重庆市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》（渝卫发〔2024〕32号）等规定，对违规医务人员，作记分和扣发绩效处理。

四、下一步工作考虑

您的建议针对性强，提出的进一步提高欺诈骗保违法犯罪成本的建议，我们十分重视。下一步，我们将继续深入贯彻党中央、国务院和市委、市政府决策部署，坚持以人民为中心，会同相关部门持续健全基金监管体系、严厉打击欺诈骗保行为、强化联合惩戒综合治理，全力维护医保基金安全，不断提升人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。