重庆市医疗保障局

关于市六届人大三次会议第1352号代表建议

办理情况的答复函

张先祥代表：

您提出的《关于进一步转变医保基金监管方式的建议》（第1352号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，健全价格目录内涵解读与规范机制、强化医保政策培训与指导体系、优化医保基金监管方式等3个事项已采纳。现将办理情况答复如下。

一、关于健全价格目录内涵解读与规范机制事项

（一）注重前期沟通。严格遵循国家医保局“服务产出为导向、医疗人力资源为基础、技术劳务与物耗分开”原则，组织医疗机构开展项目关系映射工作，邀请临床、价格管理专家参与论证，充分听取意见建议，市医保局目前已发布价格项目20余批次。按国家医保局“成熟一批、落实一批”要求，已公布辅助生殖、器官移植等4类医疗服务价格项目立项指南，推动项目精准映射，提升临床适配度。

（二）主动解读政策。印发《重庆市医疗保障局关于动脉穿刺置管术等医疗服务价格项目执行问题政策解读的通知》（渝医保发〔2023〕30号），便于医疗机构更好执行价格政策，每批次医疗服务项目价格政策出台后，同步在官网发布政策解读，帮助医疗机构及时准确掌握最新价格政策内涵。

（三）搭建沟通桥梁。通过举办全市医疗服务价格工作能力提升、医疗服务价格标准化规范化能力提升等培训班，全面介绍医疗服务价格改革试点思路、分享医疗机构实操经验做法、解读已落地的医疗服务价格项目政策，搭建与医药机构面对面沟通渠道，为更好执行价格政策提供帮助和指导。

二、关于强化医保政策培训与指导体系事项

（一）深入开展医保政策培训。坚持“引进来”和“走出去”相结合，组织医疗机构针对有关医保政策开展培训解读，同时，主动赴定点医疗机构扎实开展政策解读，分享实操经验，指导医疗机构做好医疗服务价格管理工作，提升定点医药机构医保基金使用规范化水平。

（二）构建多维立体政策宣贯体系。坚持一个政策文件，多种解读形式，每次出台医疗服务项目价格政策时，及时通过官方网站、微信公众号等平台，以通俗易懂、图文并茂的语言和形式宣发医保政策解读内容，为医疗机构更快掌握最新价格政策提供支撑。同时，在医保经办机构服务大厅、医疗机构门诊和住院部等场所宣发医保政策相关视频、手册，加强与群众的互动，提高医保政策的社会认知度。

三、关于优化医保基金监管方式事项

（一）梳理问题清单，引导规范诊疗。定期梳理问题清单，将国家飞行检查、市级飞行检查等日常监督检查工作中发现和掌握的定点医疗机构违法违规情形，涉及肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科等重点领域共644项问题清单主动印发给全市定点医疗机构，引导定点医药机构针对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，以点带面、举一反三，鼓励主动发现问题、自觉规范医药服务行为，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性，促进合理有效使用医保基金。

（二）开展自查自纠，压紧压实责任。始终践行“宽严相济”的理念，引导定点医疗机构建立常态化自查自纠机制，压紧压实自我管理主体责任。下发《重庆市医疗保障局关于进一步加强违法违规问题常态化自查自纠的通知》，明确经自查发现违规使用医保基金行为并主动退回的，不予行政处罚和协议处理，对自查自纠深入且整改到位的，可视情况减少现场检查频次。2024年至今年3月底，全市定点医药机构自查自纠退回医保基金3.5亿元。

（三）强化智能监管，注重防范预警。在全国统一的信息平台中建成全市智能监管信息系统，提速“智慧医保”建设，推动“基金监管在线”场景开发应用，全面推进医保基金监管数字化改革。强化医院端事前提醒，将大量不合规费用拦截在发生之初，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保政策；强化经办端事中审核，通过智能监管子系统对定点医疗机构全覆盖审核，建立疑点问题的核查处理机制，健全违规使用基金的拒付流程；强化行政端事后监管，开发大数据监管模型，对海量结算数据进行拉网式排查，努力实现对违规行为的精准识别，强化数智赋能基金监管。

四、下一步工作考虑

您的建议针对性强，提出的进一步转变医保基金监管方式的建议，我们十分重视。下一步，我们将继续深入贯彻党中央、国务院和市委、市政府决策部署，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，坚持以人民为中心，会同相关部门持续健全基金监管体系、优化基金监管方式，加强医保政策宣传解读工作，推动医疗服务价格落地实施，大力推进医保改革，不断优化医保服务，促进医疗机构健康发展，不断提升人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

    此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。