重庆市医疗保障局关于

市人大六届三次会议第1319号代表建议

办理情况的答复函

鲜继淑代表：

您提出的《关于建立基于医疗服务项目历史测算成本的医保基金监管标准的建议》（第1319号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，统一医保基金监管标准并加强政策培训解读、完善医保监管自身能力建设、适时进行医疗服务价格动态调整并厘清项目内涵、规范医保基金监管流程等4个事项已经采纳。现将办理情况答复如下。

一、关于统一医保基金监管标准并加强政策培训解读事项

国家医保局充分考虑临床实际情况，分类编制了立项指南，形成全国统一的价格项目。目前，我们已公布辅助生殖、器官移植等4类医疗服务价格项目立项指南，映射整合我市现行价格项目，这也是我们开展医保基金监管的主要依据。印发《重庆市医疗保障局关于动脉穿刺置管术等医疗服务价格项目执行问题政策解读的通知》（渝医保发〔2023〕30号），统一动脉穿刺置管术等25项医疗服务价格项目收费口径并同步在官网发布政策解读。先后举办全市医疗服务价格工作能力提升培训班和医疗服务价格标准化规范化能力提升培训班，对相关落地政策进行全面解读。

二、关于完善医保监管自身能力建设事项

我们高度重视基金监管队伍建设，持续吸纳有医疗相关背景人员加入基金监管队伍；要求现场检查工作人员必须具备医疗相关专业知识，熟悉医疗、医保、价格等政策和行业规范；持续开展业务能力培训，先后邀请国家、其他省市和我市医保、医疗、价格、信息等领域专家，对新政策、新法规、新规范、临床诊疗新技术、现场检查新方法新要求进行解读和讲解；严格检查情况评估，建立检查前讨论、检查后复盘机制，不断提升现场检查工作成效，将检查工作开展情况纳入干部平时考核范围。全力推进“基金监管在线”重大应用场景建设，打造“监管线索智能挖掘”“基金监管协同智治”和“监管结果多维应用”三大功能应用，不断优化基金智能审核和监控知识库、规则库，建成8个重点领域大数据反欺诈模型，持续开展事前提醒、事中审核和事后监管，不断提高监管精准性。

三、关于适时进行医疗服务价格动态调整并厘清项目内涵事项

市卫生健康委持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动，健全以业财融合为重点的运营管理体系，建立经济运行风险预警机制；进一步强化内部控制管理，规范采购程序，盘活国有资产；着力推进成本核算，严格控制药品、耗材等运行成本。建立并实施医疗服务价格调整、新增医疗服务价格项目、价格公示、医疗服务价格自查等价格管理制度。制定明确的费用标准和收费流程理，加强内部监督与审计。指导医疗机构建立内部审计制度，防止不合理收费和次均费用的增长。

我们持续推动药学服务价格改革，新增修订“药学门诊诊察费”等11项药学类医疗服务价格项目、建立244项检验项目新方法应用收费通道、完善“磁共振扫描”等21项医疗服务价格项目、修订清创缝合等55项医疗服务价格项目。注重对劳务价值占比高的医疗服务项目予以政策倾斜，提高护理类、治疗类、手术类、中医类项目与价格调整项目总数的占比。先后提高综合医疗服务类中临床手术治疗类、中医医疗服务中中医治疗，以及综合医疗服务类中一般医疗服务、一般治疗操作、护理等医疗服务项目价格，调整了综合医疗服务类中分级护理和专项护理、临床手术治疗类，以及中医及民族医诊疗类中针刺、灸法、推拿疗法等医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查类项目价格。

四、关于规范医保基金监管流程事项

我们严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求，依据国家医保局下发线索、大数据分析数据、群众投诉举报问题和年度工作计划，坚持公开、公正原则，按照行政管辖范围、执法程序和时限要求开展医保基金监管行政执法和处理处罚工作。今年3月，我们还印发了《重庆市医疗保障行政处罚程序实施办法（试行）》，进一步提高我市医疗保障行政执法规范化程度。相关单位和个人对行政执法程序和处罚决定存在异议的，可按照《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政诉讼法》要求，依法依规申请行政复议或提起行政诉讼。

五、下步工作重点

您的建议针对性强，我们十分重视。下一步，我们继续深入贯彻党中央、国务院和市委、市政府决策部署，重点开展四项工作：一是持续规范我市医疗服务价格项目，强化医疗服务价格宏观管理和动态调整，积极主动做好政策解读，及时回应社会关切。二是持续加大培训力度、规范执法行为、严格考核评估，确保依法执法、公正执法、公平执法。三是进一步推进智慧医保综合监管子系统建设，丰富智能监管规则，不断提高基金监管信息化、智能化水平。四是加强医疗机构内控管理，强化医疗机构运营，推进公立医疗机构成本管控，强化信息支撑，促进人、财、物、技术等核心资源科学配置。

感谢您对我们工作的关心和支持！

此复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。