重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第1149号代表建议

办理情况的答复函

王江代表：

您提出的《关于加强城乡居民医保筹资及基金管理的建议》（第1149号）收悉。经与市财政局、市卫生健康委和市药监局协办单位共同研究办理，您共提及三个建议，均已解决。现将办理情况答复如下。

一、关于筹资方面事项

一是建立基本医保参保长效机制。贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，牵头拟制我市贯彻落实措施，2025年6月3日，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》，从完善参保和待遇政策措施、建立参保激励约束机制、数字赋能优化管理服务、加强部门协同联动、完善组织保障体系等方面，提出了15条措施，从“放、拓、优、奖、便”五个方面进一步释放参保红利。

二是优化参保筹资政策。全面落实持居住证参保政策，鼓励灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保。新生儿可凭出生医学证明直接参加我市居民医保。职工医保个人账户共济范围从本人配偶、父母、子女直系亲属，扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女等近亲属，既可给亲属就医购药，也可给亲属代缴居民医保费。支持农村集体经济为村民参加基本医保缴费。

三是建设“医保全民参保一件事”应用。打造“智能锁定、精准动员、智慧参保、动态监测、多维评价”等5个应用场景，共享公安、民政、人力社保等10个部门15项数据，建立全民参保“一人一档”全息画像，精准锁定未参保人员及未参保用人单位，推动应用与重庆市基层智治平台贯通协同，将参保动员任务进行跨部门、跨层级推送，实现参保动员闭环管理，为做好全民参保工作提供有力支撑。

四是开展大学生参保专项行动。会同教育、财政、税务出台《关于开展高校学生参加基本医疗保险专项行动的通知》，组织全市23个有高校的区县和89所高校召开工作推进会，现场通报各区县、各高校大学生参保率，组织高校之间经验交流，截至6月底，全市大学生参保率从50%提高到87%。

五是组建全民参保宣讲员队伍。按照区县推荐、市级遴选的方式，从各行各业遴选83名优秀代表组建市级全民参保宣讲员队伍，开展交流培训，深入社区、企业、学校、乡村等进行参保宣讲。

六是新增财力加强向基层医疗卫生领域倾斜。2023年市政府印发《重庆市进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展若干措施》，出台了一系列支持基层医疗卫生机构服务能力提升政策，市财政一次性安排补助资金2.5亿元，支持区县域基层医疗卫生机构次中心建设。同年，围绕“补短板、强弱项、促提升”，安排补助资金3400万元支持距离县城较远、服务人口较多、诊疗条件有待提升的乡镇卫生院配置升级医疗设备。除此之外，每年还安排基本公共卫生服务、基本药物等财政补助资金约30亿元，补助基层医疗卫生机构开展公共卫生服务。2024年，财政部门继续加大投入力度，全市对基层医疗机构的投入共计76亿元，约占基层医疗机构总收入的四成。

建议中关于“扩大职工医保、居民医保基金共济，区域范围内代偿，提高基金利用率”的建议，目前限于职工医保和居民医保两者在制度性质、缴费方式、待遇水平等方面均有明确区分，且各自有独立的基金管理和使用规定，尚不具备共济使用的条件。

二、关于支出方面事项

一是持续深化医保支付方式改革。迭代更新我市按疾病诊断分组（DRG）付费政策体系，在前期试点和扩面运行基础上，优化完善管理措施，印发我市DRG付费2.0版管理办法、经办规程等政策制度，加强分组权重完善，开展病案质控抽查、多项质控指标智能监测，建立绩效评价与考核机制，对145项新国谈药品和116项创新医疗技术项目采取除外支付，创新医药技术项目支付针对性增强。

二是推进药品耗材集中带量采购扩面增效。牵头全国25个省市开展输尿管支架集采，开展集采药品“三进”（进村卫生室、进民营医院、进零售药店）工作，先后发布两批参加“三进”医药机构名单，目前，我市集采药品开展1228个，集采耗材开展66种。落实集采医保资金结余留用政策，累计完成15批次集采药品耗材结余留用考核，全市1000余家医疗机构获得5.68亿元医保资金结余奖励。

三是持续规范医疗服务价格项目。根据国家立项指南，分批分类规范整合现行医疗服务价格项目，按照服务产出为导向、医疗人力资源为基础、技术劳务与物耗分开的原则，梳理整合规范我市现行医疗服务价格项目，让医疗机构更好计价、更规范收费，满足医疗机构医疗服务规范化、学科管理科学化的需求。目前，我市已落地执行口腔种植、辅助生殖、产科等7类立项指南共245项，涉及规范整合现行项目共925项；已启动开展中医、综合诊查等6类立项指南整合规范工作，整体进度居西部前列。

四是大力整治重复检查检验的问题。依托“医检互认”平台，组织专家对6732条检查检验异常数据进行线下核查，对重复检查检验行为进行严厉查处，追责问责1217人。将医检互认率纳入市委八张报表，开展季度晾晒，自应用运行以来，全市累计调阅共享医检结果1536.81万人次，减少重复检查130.97万人次，为患者节省就医费用2.89亿元。督促医疗机构开展项目组套清理，建立分级管理制度，有效遏制重复检查检验问题。

五是推进紧密型县域医共体建设。2024年12月24日，市政府办公厅印发《重庆市全面推动紧密型区县域医疗卫生共同体高质量发展实施方案》。2024年，全市紧密型区县域医共体79个，实现41个区县全覆盖。加快“五大共享中心”和审方中心建设，全年各区县医学影像、检验、心电、病理诊断中心为基层就诊患者提供诊断服务305万余人次，区县域审方中心为基层审方315万人次。

三、关于管理方面事项

一是强力推进医保基金管理突出问题专项整治。市委常委会专题研究部署，分管市领导专题调度，建立纪检监察、医保双牵头+部门协同联席会议机制，10部门联合印发《重庆市开展医保基金管理突出问题专项整治工作实施方案》，推进全链条系统治理。制定下发465项问题清单，通过医保数据定向发布活动发布疑点数据，指导全市定点医药机构排查问题、立行立改。出台《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，全面实施“驾照式记分”管理，在全市范围形成严基调、快节奏、强举措的监管高压态势。持续开展行风警示教育、财经纪律及职业道德培训，加大典型案例曝光力度。截至目前，全市组织开展专题教育活动4000余场，覆盖医务人员10万余人次。

二是强化基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，修订完善市与区县基金风险共担办法，压实区县在基金参保缴费、总额控费、基金监管、缺口分担等方面的属地责任，充分发挥医保基金收支预算管理的刚性约束作用，压实定点医药机构费用管理主体责任，强化绩效管理，将医保基金支出预算指标与各区县参保人数、基金监管、总额控费等工作完成质效挂钩。严格控制不合理支出和新增支出项目，加强政策出台前的事前评估和中长期精算，确保基金平稳运行。

三是强化基金全流程管理。推进医保基金运行数智化建设，加快“两专区三模型”应用上线，常态化开展医保基金预警和风险评估，防范医保基金被“挤占挪用”，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。坚决防范医保基金当期赤字，坚决守住不发生区域性、系统性风险底线。

四是强化分级诊疗促控费。以待遇保障倾斜、医保基金预算、医疗服务价格、医保支付方式等政策组合拳推进构建合理分级诊疗格局，促进基层首诊。压实定点医药机构合理诊疗、合理控费主体责任，管好“医生一支笔”，减少大处方大检查，将医疗费用增速控制在合理范围。

五是引导群众首诊在基层。为推动优质医疗资源“靠近老百姓”改革，市卫生健康委联合市级部门联合印发《重庆市推动优质医疗资源“靠近老百姓”改革实施方案》《重庆市“市聘县用”工作实施方案》，全面建立健全卫生人才“上聘下用”、业务科室“上下联建”、健康服务“上下协同”、资金保障“上下筹集”机制。同时，提升基层医疗卫生服务水平，2024年，已建成重点中心卫生院（次中心）32家，新建成社区医院31家。新增达到国家服务能力标准的卫生院和社区卫生服务中心184家，累计870家，占比达86.05%。持续推进村卫生室提档升级，全市达到国家服务能力标准的村卫生室2784个，占比29.77%。为加强基层医疗卫生机构巡诊巡查，对临近乡镇卫生院或服务人口较少的行政村，通过乡镇卫生院开展巡诊服务，保障村级基本医疗卫生服务供给。实现村卫生室纳入医保定点管理“全覆盖”，全市7959个行政村卫生室已全部接通医保报销系统。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，下一步，我们将按照国家统一部署，完善参保长效机制，做好居民医保参保筹资和待遇保障相关工作。联合市卫生健康委、市药监局，压实行业监管主体责任、坚决维护医保基金安全，进一步规范医疗服务行为，切实保障我市医保基金运行安全平稳，促进医疗机构健康持续发展。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。