重庆市医疗保障局关于

市六届人大三次会议第0210号代表建议

办理情况的答复函

钟娟代表：

您提出的《关于推进我市农村医保事业高质量发展的建议》（第0210号）收悉。经与市财政、市卫生健康委和市药监局共同研究办理，您共提及四个建议，其中三个已经解决，一个涉及上级部门职权，已经向上级国家机关反映。现将办理情况答复如下。

一、关于“完善制度，取消年底清零规定”事项

医保统筹额度并不是指个人账户余额，而是指一个自然年度内医保基金可以支付的医疗费用上限，即参保人在一个年度里的报销上限。该额度是根据每个自然年度的统计数据来确定的，并且在新的自然年度开始时进行更新，确保参保人能够持续获得充分保障而做出的一种制度安排。以2025年医保统筹额度为例，2024年结束进入2025年后，参保人的医保统筹年度报销额度将根据2025年新的统计数据进行更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”的说法。按照国家医保政策规定，居民医保个人（家庭）账户应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。根据国家要求，我市印发了《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》（渝医保发〔2020〕71号），明确从2021年起，取消居民医保门诊定额包干资金，实施门诊统筹。按照现行政策，参保居民在我市二级及以下医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内的费用，医保基金按二级医疗机构40%、一级及以下医疗机构60%的比例报销；年报销限额为一档参保人员300元/年·人、二档参保人员500元/年·人；二级医疗机构起付标准为200元，一级及以下医疗机构不设起付标准。未成年人在我市三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，可按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。原门诊定额包干资金可继续使用直至使用完毕。通过强化居民医保门诊共济保障，可以更好地发挥社会保障制度互助共济、责任共担的作用。

根据《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）精神，2025年6月3日，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（渝府办发〔2025〕35号），建立连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制和中断参保约束机制。自2025年起，对连续参加居民医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医疗保险基金零报销且次年正常参保缴费的居民医疗保险参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。按照《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）文件要求，“国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。”在持续提升基本医保待遇水平的基础上，我们不断优化政策，持续做好大病保险、医疗救助工作，更好发挥三重制度综合保障，梯次减轻困难群众看病就医负担，按照“病种+费用”模式细化救助待遇，合理设置最低救助比例和年度救助限额，同时，明确经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后个人负担仍然较重的，由各区县合理确定倾斜救助标准。

二、关于“加大投入，提高居民参保率”事项

全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对特困人员、低保对象、低保边缘户、农村易返贫致贫人口等7类低收入人口，参加城乡居民医保的个人缴费部分给予资助。上述人员参加城乡居民医保一档的，对特困人员，按照一档个人缴费标准的100%给予全额资助；对低保对象，按照90%给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保边缘户，按照70%给予定额资助。上述人员自愿参加城乡居民医保二档的，统一按照参加城乡居民医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

持续加大财政投入力度，对医保基金的财政补助逐年增长，居民医保人均财政补助标准从2011年的200元提高到2024年的670元，确保了居民医保基金安全平稳运行。2024年全市居民医保基金收入256亿元，其中财政投入163亿元，约占基金收入的64%，除直接对医保基金补助155亿元以外，还投入约8亿元资助特困、低保、低收入监测对象及计生奖扶特扶对象等困难群众参保。

三、关于“强化监管，提高医保质效”事项

近年来，结合重庆农村医疗机构实际，按照全市医保工作部署要求，我局联合相关部门不断完善制度机制，加强联动协作，推动农村医疗机构规范化管理，促进医保事业高质量发展。一是不断加大医保基金监管力度。聚焦重大风险线索、大数据筛查分析、群众投诉举报等问题，采取“四不两直”、交叉互检等方式开展现场检查；健全多部门联席会议制度，联合公安、纪检监察、卫生健康、市场监管、药监等多部门开展现场检查，不断提升联合惩戒力度。二是紧盯医师“一支笔”。印发《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理，尤其对一个自然年度内记分达12分的相关责任人员，给予终止医保支付资格1—3年处理，对医保医师产生了极大震慑。三是全力推进“基金监管在线”重大应用场景建设。打造“监管线索智能挖掘”“基金监管协同智治”和“监管结果多维应用”三大功能应用，不断优化基金智能审核和监控知识库、规则库，建成8个重点领域大数据反欺诈模型，持续开展事前提醒、事中审核和事后监管，不断提高监管精准性。四是加强国家集采品种质量安全监管。以集采中选品种、基本药物等为重点，坚持日常监督检查和专项整治相结合，按照“一企一策”“一品一档”“一物一码”要求，加强药品生产、流通、使用全链条监管，建立完善国家集采药品追溯体系，实现中选药品品种全环节可追溯。

四、关于“强化宣传，提高参保意识”事项

为加快推进农村医保事业高质量发展，通过多层次、多渠道、多形式的宣传引导，切实增强居民的医保意识。一是强化居民医保政策宣传。组织各区县原文转发《国家医保局有关司负责人就居民医保参保答记者问》，并结合本地实际，制作通俗易懂的宣传视频或推文，在抖音、微信、微博等互联网平台持续开展宣传解读，扩大政策知晓率。二是锁定未参保人群。通过数据比对锁定未参保人员名单，印发至各区县开展精准扩面工作，确保应保尽保。三是加强大学生参保动员。制定统一的宣传模板《致大学生的一封信》，印发至各区县，通过区县、高校、线上平台等多渠道发布，提高大学生参保意识。四是推广优秀宣传案例。在重庆市医疗保障局官网、官微《全民参保》栏目中，收集并刊登綦江、彭水、渝中、巫山等8个区县的全民参保宣传活动集锦视频，供各区县学习借鉴，推广先进经验，提升宣传效果。五是创新宣传形式。制作集中参保宣传短视频，在重庆北站等人口流动较大的交通枢纽投放，利用春运、节假日等高峰期，提高外出务工人员和返乡群众的参保积极性，确保宣传覆盖到更多人群。

感谢您对医疗保障事业发展的关心和支持，下一步，我们将一是按照国家统一部署，会同市财政局、重庆市税务局等相关部门，继续落实好参保征缴、政策宣传、政策优化、基金监管和经办服务等相关工作，调动基层工作积极性，进一步推进全民参保。二是健全居民参保长效激励约束机制，做好参保人待遇保障工作，提高城乡居民参保积极性。三是联合市卫生健康委、市药监局，压实行业监管主体责任，坚决维护医保基金安全，进一步规范医疗服务行为，推动三医资源统筹、业务调度和全局监管，提升联合惩戒成效。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。