重庆市医疗保障局

关于市六届人大三次会议第0797号代表建议

办理情况的答复函

罗超代表：

您提出的《关于进一步完善特殊疾病政策的建议》（第0797号）收悉。经与市财政局研究办理，现将办理情况答复如下。

一、门诊特殊疾病政策基本情况

基本医保门诊特殊疾病医疗保障是医保政策的重要组成部分，是在基本医保住院保障基础上，针对某些需长期在门诊治疗的疾病建立的门诊医药费用统筹报销制度。我市自基本医保制度实施以来，先后建立了职工医保和居民医保的门诊特殊疾病保障机制。在保证医保基金总体收支平衡、风险可控的前提下，将部分门诊重大疾病、慢性病纳入门诊特殊疾病保障范围。    

为保障参保人员门诊特殊疾病医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据国家有关文件规定，我局于近期印发《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（渝医保发〔2025〕10号）、《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年版）》（渝医保办〔2025〕18号），将于2025年6月1日起正式实施。

二、关于进一步完善特殊疾病政策具体办理情况

您提的建议既反映了群众需求，也符合政策优化方向，目前已全部解决。

一是统一门诊特殊疾病病种。将原职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种经全面梳理后进行合并统一，调整后我市门诊特殊疾病病种统一为53个。其中，一类14个，二类39个。

二是调整准入标准及报销范围。按照“从临床中来，服务于临床”的原则，建立门诊特殊疾病保障指南，对53个病种明确了诊断标准，药品、检验检查及治疗项目范围。

三是加强医药价格治理，促进药品和医疗服务价格稳定。近年来，市医保局高度重视医药价格监测治理工作，制定下发了《关于印发进一步加强全市医药价格监测工作实施方案的通知》（渝医保办〔2025〕12号）《关于开展“上网点，查药价，比数据，抓治理”的方案的通知》《关于印发全市定点药店医保药品价格监测比较工作方案的通知》等系列医药价格监测治理的文件。市区（县）两级医保部门相继开展了医疗机构药品耗材以及医疗服务项目价格监测治理、医保药店药价风险品种监测治理、“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动、群众反映的药品价格治理等系列医药价格监测治理专项行动，全市医药价格治理工作取得明显成效，有效促进了医药价格水平的合理回归。

四是优化跨省异地就医结算服务。按照《国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）要求，强化异地就医备案管理，跨省异地就医执行“先备案，后结算”的政策，参保人按照规定办理高血压、糖尿病等10种门诊慢特病异地就医备案登记后，可持本人社会保障卡或医保电子凭证在就医地联网定点医疗机构实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。严格执行《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》要求，完善异地就医备案办理流程，统一备案材料、备案时效、变更时限等标准，确保备案材料线上与线下、地方渠道与国家统一渠道保持一致；落实和完善异地就医结算，巩固提升高血压、糖尿病等10种门诊慢特病跨省直接结算服务。

下一步，市医保局将加强门诊特殊疾病政策宣传与培训，优化经办服务流程，严格基金监管，强化部门协同和信息化支撑，确保政策精准落地，在国家医保局统一部署下继续扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围。同时，进一步加强我市医药价格监测治理工作，将医药价格监测治理工作推向常态化、动态化、经常化，不断扩大监测范围和内容、丰富监测手段和方式。

此答复函已经吴良和副局长（主持工作）审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。