重庆市医疗保障局关于

市六届人大四次会议第1156号代表建议

办理情况的答复函

刘晓露代表：

您提出的《关于加快推进医疗保障经办服务智能化建设的建议》（第1156号）收悉。首先，衷心感谢您对我市医疗保障事业高质量发展的关心与建言。经会同市公安局、市民政局、市卫生健康委、市市场监管局、重庆市税务局研究，健全“一体贯通”的数据共享业务协同体系的事项已解决；构建“全时在线”的智能无感经办服务体系的事项已解决；打造“穿透式”的基金智能风控监管体系的事项已解决；夯实“均等可及”的基层智慧服务支撑体系的事项已解决。现将办理情况答复如下。

一、关于健全“一体贯通”的数据共享业务协同体系的事项

根据《政务数据共享条例》（国务院令第809号）、《重庆市政务数据资源管理暂行办法》，在市政府办公厅、市大数据发展局统筹指导下，市医保局依托全市一体化政务资源共享平台（IRS），稳步推动医保相关数据归集共享与接口标准化工作。一是已实现部分基础数据规范共享。截至2026年4月，通过IRS平台向市卫生健康委、市人力社保局、市药监局、重庆市税务局等24家单位共享参保登记、费用结算、诊疗明细等57类核心数据；采集市人力社保局、市药监局等14个单位74项数据，主要用于药品追溯码全场景监管、救助对象多重身份认定等应用场景；通过医保专线以接口方式实时交付重庆市税务局的参保和征缴信息、市人力社保局的制卡信息，日均新增数据74万条，累计5.5亿条。二是持续推进死亡人员信息协同管理。市公安局已完成“户籍注销信息”接入IRS平台；市民政局正按计划推进“火化人员信息”内容建设，预计2026年底前完成联调测试，后续将逐步实现参保状态自动核验与终止功能，现阶段尚未实现“实时自动终止”，需人工复核确认后执行。

下一步，我局将持续深化公共数据治理，优化数据接口与共享服务，提升数据质量与实时性，积极配合各市级部门健全跨部门常态化协同机制，推动数据“应享尽享、高效互通”，助力全市政务服务提质增效与治理能力现代化。

二、关于构建“全时在线”的智能无感经办服务体系的事项

市医保局高度重视“智能经办”工作，积极推动线上“全程网办”、线下“全渝通办”、低风险事项无感秒办、高风险事项人工核验。一是持续深化“一件事一次办”改革。贯彻落实“高效办成一件事”有关要求，牵头推进就医报销、全民参保、参保证明开具等3项“一件事一次办”，积极配合各市级部门推动“新生儿出生”等19项“一件事一次办”。根据代表关切，“生育津贴申领”已于2025年初实现“即申即享”，参保女职工仅需一键确认银行账户信息即可申领生育津贴待遇；参保人在全市任意定点医疗机构就医，均可实现医保、医疗救助、生育保险、城市定制普惠型商业险（渝快保）等费用“一站式”结算。同时，已实现异地就医备案等12项政务服务事项智能审核、无感秒办。二是不断完善智能交互服务功能。重庆市大数据发展局已在“渝快办”平台上线“渝小智”智能体，提供政策咨询、表单引导、进度查询等基础服务，医保知识库已接入“渝小智”，可提供7×24小时医保政策问答、业务引导服务。同时，市医保局正在开发建设医保经办服务智能体，通过AI技术赋能，构建集智能问答与智能导办于一体的“即问即办”服务体系，打造医保数字人服务形象，为参保人提供政策解读、健康咨询、业务导办、药店导航、费用解析等服务。

下一步，将在确保数据安全、规则明确、风险可控的前提下，优先选择群众需求迫切的高频事项，稳步推进更多事项实现“智能审核、无感秒办”，加快建设医保经办服务智能体，推动医保经办服务从“数字化”向“智能化”升级。

三、关于打造“穿透式”的基金智能风控监管体系的事项

近年来，市医保局严格按照《国家医疗保障局办公室关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》（医保办函〔2025〕86号）要求，在试点框架内分步实施、全力推进国家公布的88类规则、24.7万条知识点落地应用。一是构建多场景穿透式智能审核体系。截至2026年3月，动态优化智能审核规则7372条、知识点40984个，穿透门诊、住院、购药、结算等医疗服务场景，梳理形成66个穿透式监测场景，精准识别基金使用风险，高频问题阳性率超95%。二是建立处方前置审核与事前提醒机制。2025年，已上线“医疗服务行为在线监测系统—处方前置审核信息系统”，对剂量合理性校验、药物相互作用、过敏禁忌提示等风险点进行自动审核、实时预警、智能纠错，建立非强制性事前提醒机制，在保障临床自主权前提下实现诊疗风险提醒，减少医疗行为违规隐患。

下一步，我们将持续深化医保智能审核体系建设，聚焦DRG付费、门诊共济、谈判药品使用等重点领域，逐步扩大智能审核规则覆盖范围，不断完善规则库、知识库、模型库，强化全链条智能监管支撑，推动监管关口前移、源头防控、精准预警，全力构建全方位、多层次、智能化的医保基金风控体系，切实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。

四、关于夯实“均等可及”的基层智慧服务支撑体系的事项

近年来，市医保局高度重视基层医保服务工作，大力推进医保经办服务向基层延伸。一是打造“15分钟医保服务圈”。依托全市1031个乡镇（街道）政务服务中心、11228个村（社区）综合服务中心，以及与第三方机构合作共建的416个“医保服务站”打造“15分钟医保服务圈”，构建起以“四级”经办体系为主、社会力量补充的医保服务体系，实现“镇镇有网点、村村有服务”。二是推广使用“基层服务网厅”。大力推进“一网通办”，筑牢线下“全渝通办”兜底服务机制，开发建设“重庆医保基层服务网厅”，对“一老一小”、残疾人等特殊群体提供优先办、帮代办，确保线下兜底服务有速度、更有温度，进一步弥合数字鸿沟。自“基层服务网厅”上线以来，累计受理业务6万余件。

下一步，一是完善医保公共服务网络。进一步完善市、区县、乡镇（街道）、村（社区）“四级”医保经办服务体系，积极推动在定点医药机构、金融机构、大型参保单位等第三方机构合作共建医保服务站。进一步推动高频医保服务事项纳入乡镇（街道）、村（社区）履职事项清单，推广使用“重庆医保基层服务网厅”，实现基层站点为参保群众提供就近受理、帮代办及咨询服务。二是建立培训长效机制。围绕医保政策解读、经办流程优化、信息系统操作、风险防控要点等核心模块，定期组织基层经办人员开展培训，确保基层人员精准掌握医保新政、规范执行服务标准、熟练运用数字化工具，切实提升基层医保经办服务专业化、规范化、便捷化水平。

再次感谢您对我市医疗保障事业的关心与建言！我局将以此次建议办理为契机，全力推进医保经办服务智能化、规范化、便民化，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化重庆医保新篇章。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。