重庆市医疗保障局关于

市六届人大四次会议第1235号代表建议

办理情况的答复函

杨山亮代表：

您提出的《关于优化城乡居民医保（农村医保）制度提升农村群众医疗保障获得感的建议》（第1235号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，优化城乡居民医保制度、提升农村群众医疗保障获得感事项已经采纳。现将办理情况答复如下。

一、关于优化缴费机制，减轻缴费负担并建立长效激励机制事项

为满足群众参保需求，我市城乡居民医保分为两档，按照国家要求，参加我市2026年度居民医保个人缴费标准为一档400元/人·年、二档775元/人·年。同时，群众也可以自愿选择以个人身份参加我市职工医保，我市个人身份参加职工医保分两档，2025年以个人身份参加职工医保一档缴费标准为3105元/年·人，二档缴费标准为6831元/年·人。职工医保医疗保障待遇也优于居民医保，群众可以根据自身情况，自愿选择参加我市职工医保或者居民医保。同时，针对我市救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分实施分类资助参保：参加城乡居民医保一档的，对特困人员、城乡孤儿和事实无人抚养困境儿童按照一档个人缴费标准的100%给予全额资助；对低保对象按照90%给予定额资助；对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等其他救助对象按照70%给予定额资助。所有救助对象自愿参加二档城乡居民医保的，统一按当年一档缴费标准给予资助。

根据《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）精神，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（渝府办发〔2025〕35号），建立连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对连续参加居民医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医疗保险基金零报销且次年正常参保缴费的居民医疗保险参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。

二、关于升级报销规则，提升实际保障效能事项

（一）加强门诊待遇保障。一是普通门诊保障。参保居民在我市二级及以下医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内的费用纳入统筹报销，年报销限额为一档参保人员300元/年·人、二档参保人员500元/年·人；二级医疗机构起付标准为200元，一级及以下医疗机构不设起付标准。二是“两病”门诊用药保障。我市城乡居民高血压、糖尿病“两病”患者在医保定点医疗机构或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线；使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），报销比例为100%；使用非集中带量采购药品和门诊检查检验项目，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%，报销限额为1000元/人·年，同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年。三是门诊特殊疾病保障。居民医保参保人员二类门诊特殊疾病在各级医疗机构均不计门诊起付标准，在二级医院、一级医院政策范围内的报销比例分别为70%、80%，普通居民年度支付限额为1000元/年，同时患两种或两种以上二类门诊特殊疾病的，每增加一个病种，年度支付限额增加200元。同时，定点医疗机构应严格按照相关疾病诊疗指南规范用药，具备条件的医师可按规定对符合条件的门诊特殊疾病患者开具长期处方，长期处方的处方量一般在4周以内；根据慢性病特点，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。

（二）巩固住院医保待遇。我市居民医保住院报销，一档参保人员在三级医院、二级医院、一级医院住院政策范围内费用报销比例分别为50%、70%、80%，未成年人再提高5个百分点，二档参保人员在一档基础上相应提高5个百分点。取得一类门诊特殊疾病资质的居民医保参保人员，年度内按就诊医疗机构最高等级计付一次住院起付标准。对特困人员、低保对象实施大病保险倾斜支付政策，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。

（三）做好异地就医备案服务。持续完善异地就医备案办理流程，备案渠道全面线上化，参保人可通过“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”小程序、“渝快办”APP等多渠道办理备案服务，满足不同参保群众的多样化需求。支持承诺制备案，进一步优化线上操作功能，简化线上备案填写信息，备案提交后即时生效。已备案的跨省异地长期居住或跨省临时外出就医人员，住院、门诊慢特病报销起付线、报销比例、封顶线均与重庆本地同级医院一致。非必要不强制线下办理，保留线下窗口，仅作为对老年人等特殊群体兜底服务，不设门槛、即来即办。同时，为助力成渝地区双城经济圈建设，加强区域医疗保障协同发展，川渝两地医疗保障部门于2022年8月推出重庆参保人到四川省定点医疗机构就医住院免备案，简化了异地就医住院费用直接结算流程，提高了群众就医便利性。

三、关于完善制度设计，缩小城乡保障差距事项

按照国家医保政策规定，居民医保个人（家庭）账户应于 2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。根据国家要求，我市印发了《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》（渝医保发〔2020〕71号），明确从2021年起，取消居民医保门诊定额包干资金，实施门诊统筹。通过强化居民医保门诊共济保障，可以更好地发挥社会保障制度互助共济、责任共担的作用。同时，参加我市居民医保的实际缴费年限，按12.5%的比例折算为个人参加职工医保一档的实际缴费年限。职工医保参保人员跨统筹地区流动，转出地已中止参保，在转入地按规定参加职工医保的，可申请转移接续（包括个人医保信息记录的传递、职工医保个人账户资金的转移和医保待遇衔接的处理）。

我市已全面推行住院以DRG（按病组）付费为主的多元复合式医保支付方式，按病组付费覆盖我市所有急性期住院疾病，有效遏制了过度医疗。截至2025年底，全市符合条件的一级及以上住院医疗机构均已实施DRG付费，病种入组率达99%以上。DRG根据疾病严重程度、治疗复杂程度等因素，对每一病组设定对应支付标准，执行“结余留用、合理超支分担”的规则，倒逼医疗机构主动规范诊疗行为、控制不合理费用。监测数据显示，实施后常见病次均费用、药品和耗材占比均明显降低，群众个人负担同步减轻。同时DRG付费还能促进医疗机构从粗放扩张向精细化发展转变，实现医疗服务可比较可评价，最终提升群众就医获得感。同时，我市在未实行按病组付费的医疗机构对单纯性阑尾炎、胆囊结石等常见病探索“按病种定额付费”（单病种付费），患者仅需支付固定自付金额，既防止“小病大治”，又提升了费用透明度。

四、关于升级基层服务，夯实保障基础事项

近年来，按照升级基层服务能力，夯实保障基础的要求，加快推进紧密型区县域医共体建设提质扩面，根据卫健部门统计，全市紧密型县域医共体达91.7%，紧密型医共体建设监测综合排名全国第八、西部第二。一是深化四级贯通卫生人才帮扶改革，全市累计下派“市聘县用”“县聘乡用”“乡聘村用”人员205名、4322名、1296名，带编招聘大学生乡村医生146名。二是新创建社区医院86所、区县域医疗卫生次中心61所、甲级基层医疗卫生机构351所。三是实施国家基层卫生人才培训项目，完成5000余名基层医疗骨干医务人员的培训。四是实施国家医疗服务与保障能力提升项目，向14个区县（原贫困区县）累计投入1.5亿元，配备和提档升级乡镇卫生院医疗设施设备，特别是尚未配齐心电图机、X光机、生化分析仪等3项基本设备。

持续深化医保基金监管，通过强化跨部门协同与数智赋能，着力构建全方位、多层次的监管新格局。一是印发《重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度》（渝医保发〔2021〕52号）、《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（渝医保发〔2021〕45号）、《重庆市医疗保障基金协同监管办法》（渝医保发〔2022〕21号）、《转发国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与基金监察机关信息贯通的通知》（渝医保发〔2024〕41号）等文件，与纪检监察、法院、检察院、公安等部门联合建立打击欺诈骗保行纪、行刑衔接工作机制。二是2020年启动医保基金智能监管系统建设，2021年8月正式上线运行并持续进行多次迭代升级，不断丰富完善系统功能。现已建成覆盖全市的医保基金智能监管网络，定点医疗机构事前提醒接入率达到100%。截止目前，系统内设涵盖政策类、医疗类、管理类等智能监管规则7372条、知识点40984个，梳理形成66个疑点筛查场景，优化完善医保基金使用、药品使用、处方使用等7类重点监测指标，构建起全链条数智医保监管体系。2025年，依托大数据筛查下发疑点数据103.15万条，追回医保基金本金4200余万元，医保基金监管效能持续提升。

五、关于保障政策落地，提升群众认知事项

为切实提高群众对医保政策的知晓率和参保积极性，确保政策红利惠及每一位居民。一是开展精准宣传解读。在集中宣传活动中，通过设立咨询台、发放宣传资料、举办知识竞答、提供义诊服务等方式，向群众普及医保政策。针对农村地区和特殊群体，采取“院坝会”“田坎会”“拉家常”等接地气的方式，用方言土话讲解政策，手把手指导线上操作，提供上门代办服务，通过多种形式提升群众政策认知度。二是精准发送参保提醒。联合通信运营商，向辖区居民特别是未参保、断保人员精准发送参保提醒短信。利用基层网格微信群、社区群等渠道，定期推送政策图解、操作指南，进行互动答疑。对未参保群众，依托镇街干部、村社工作人员、网格员、驻村工作队、志愿者等基层力量，逐一核实原因并帮助解决实际困难。三是收集群众意见建议。 通过基层网格微信群、社区群等渠道收集群众意见。同时，在镇街便民服务中心、村社党群服务中心、定点医药机构、银行网点等场所普遍设立医保服务点或代办点，为老年人、残疾人等行动不便群体提供“上门办”“帮忙办”服务。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，下一步，我们将按照国家统一部署，不断完善参保长效机制，根据我市经济发展水平和医保基金可承受能力，进一步优化完善居民医保相关政策，加强医保服务高效便捷性，实施医疗卫生强基层工程，提高城乡居民参保积极性。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。