重庆市医疗保障局关于

市六届人大四次会议第0970号代表建议

办理情况的答复函

王朝永代表：

您提出的《关于对跨区县就医拟实施医保差异化支付的建议》（第0970号）收悉。经研究办理，您提出的“实施跨区县医保差异化支付”的建议事项不具备解决条件。现将办理情况答复如下。

我市已实行基本医保全市统筹，统筹区内实行医保缴费标准、报销待遇、就医管理、经办服务、信息系统等统一政策，目的是为了提高医保管理质效和医保基金平衡能力，确保全市参保人公平享受医保待遇、便捷就近就便办理医保事务。参保人在定点医疗机构就医时，报销待遇与定点医疗机构等级对应。职工医保参保人员住院报销方面，三级医院、二级医院、一级医院住院政策范围内费用报销比例分别为：在职职工85%、87%、90%。居民医保参保人员住院报销方面，一档参保人员在三级医院、二级医院、一级医院住院政策范围内费用报销比例分别为50%、70%、80%，未成年人再提高5个百分点，二档参保人员在一档基础上再提高5个百分点。

同时，我市医保还通过支付方式改革、预算管理等制度综合施策，积极促进分级诊疗。

一、在DRG支付方式改革方面。《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（2025版）》从病组分组与支付方面设置了多项相关制度安排。一是设立无级差组，其中，二级医疗机构收治三级医疗机构病例量占比大的“无级差组”时，降低等级系数确定支付标准；二是确定基础组，将符合条件的治疗成熟常见病种经规范程序归入基础组，实行不同等级医疗机构同病同效同价；三是设置机构等级系数并引入CMI指数调节机制，对CMI低于全市二级医疗机构平均水平的三级医院，其等级系数按二级医疗机构标准执行。促使三级医院聚焦疑难重症，引导常见病向基层分流，推动优化医疗资源配置。

二、在医保总额预算管理方面。我市医保将认真贯彻落实国家医保局等3部委《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）精神，进一步优化完善医保总额预算管理。统一编制全市医保基金收支预算时，将综合考虑全市医保筹资水平、参保人群、医疗费用情况等因素。市级分解非区县预算时，将基层医疗机构支出占比等指标作为分解考虑因素；区县分配医保总额预算时，年度新增基金支出预算额度适当向基层医疗机构倾斜。稳定基层发展预期，引导医疗资源下沉，发挥医保支付促进分级诊疗作用。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。